SHOCK HIPOVOLÉMICO En el análisis hemodinámico de este ...

1 76 Vol. 11, No. Especial 1 2006 Revista de las Ciencias de la Salud de CienfuegosSHOCK HIPOVOL MICODra. Belkys Rodr guez Llerena *Dr. H ctor Cruz de los Santos **Dr. Carlos A. Rodr guez Armada **Dr. Lu s I. Hern ndez Mart nez **Definici nEs un s ndrome de etiolog a multifactorial pero quetiene en com n la reducci n del volumen sangu neo. Est desencadenado por una inadecuada perfusi n agudasist mica debido a un desequilibrio entre demanda y ofertade ox geno a los tejidos por aporte inadecuado o malautilizaci n a escala celular, que lleva a hipoxia tisular y adisfunci n de rganos vitales determinado por una reducci ndel volumen sangu neo aLa lesi n primaria inicial es la p rdida de volumen un proceso c clico que una vez desencadenadogenera una secuencia de fen menos cada uno de los cualesafecta desfavorablemente al siguiente. El deterioro del flujosangu neo a rganos y tejidos vitales causa suministroinsuficiente o distribuci n inadecuada de ox geno,responsable de las graves alteraciones que genera esteestado de insuficiencia microcirculatoria.

2 * Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado en Medicina Intensiva yEmergencias. Profesora Instructora. Hospital Cl nico Quir rgico Universitario Alderegu a Lima , Cienfuegos ** Especialista de I Grado en Medicina Interna y de II Grado en Medicina Intensivay Emergencias. Profesor Instructor. Hospital Cl nico Quir rgico Universitario Alderegu a Lima , Cienfuegos** Especialista de I Grado en Medicina General Integral. M ster en Urgencias yEmergencias. Profesor Instructor. Hospital Cl nico Quir rgico Universitario Alderegu a Lima , Cienfuegos** Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados nico Universitario Enrique Barnet , Lajas, CienfuegosCorrespondencia a: Dra. Belkys Rodr guez Llerena. Ave. 44, e/ 57 y 59, Edif. 5703,Apto. 19, Cienfuegos 55 100, Cuba. E-mail: el an lisis hemodin mico de este tipo de SHOCK sese ala: Presiones de llenado bajas (baja presi n venosacentral, presi n capilar pulmonar y gasto cardiaco) yresistencias sist micas nPor hemorragias Internas: Traum ticas, rotura de vasos o v scerasmacizas, complicaciones del embarazo (Ect pico),alteraciones de la coagulaci n Externas: Pulmonares, gastrointestinales ( lceras,v rices), traumatol gicas, renal (infecciones,tumores)Por depleci n de fluidos P rdidas externas: V mitos, diarreas, cut neas porquemaduras, poliurias (diur ticos, Diabetes) P rdidas internas: Pancreatitis, oclusi n intestinal,ascitis, edemas generalizados por quemadurasEn ciertos escenarios las heridas por arma de fuego,arma blanca y accidentes de tr nsito ocupan unode los primeros lugares como causa de p rdida de sangre constituye la causa principal deshock hipovol mico y a este se le denomina shockhemorr gico.

3 Es la causa m s frecuente del SHOCK de clasifica en cuatro clases:La forma m s grave es la hemorragia masiva superioral 40 % de valores de la sangre por lesi n vascular importanteo de v sceras macizas sticoAnamnesisPrecisar: Traumatismos o quemaduras Dolor abdominal Diarreas V mitos77 Revista de las Ciencias de la Salud de CienfuegosVol. 11, No. Especial 1 2006 Amenorrea SangramientoS ntomas Sed Decaimiento Mareos o sensaci n de fatiga Dolor en sitio de lesi nExamen f sicoPrecisar: Hipotensi n arterial (signo principal). Disminuci nde la tensi n arterial sist lica por debajo de 90 mmHgo reducci n en 30 mmHg de las cifras tensionalesprevias en hipertensos Sudaci n profusa Piel fr a y pegajosa Palidez cut nea mucosa Sangramiento externo visible Taquicardia. Se relaciona con la cuant a de lap rdida de volumen Pulso radial d bil y filiforme. La ausencia de pulsosperif ricos indica mayor gravedad.

4 La presencia debradicardia sugiere deterioro hemodin micoimportante y la posibilidad de parada cardiaca Polipnea superficial Oliguria u oligoanuria: Es uno de los signostempranos que sugieren inadecuada perfusi n renal Reacci n peritoneal en procesos de origenintraabdominal Cianosis distal Llenado capilar pobre Livideces (Vasoconstricci n perif rica) Zonas de trauma, heridas y/o fracturas Confusi n mentalComplementarios Hemograma: Hemoglobina normal al inicio, vadisminuyendo si hemorrag as Hematocrito: Normal o disminuido en lashemorragias agudas Grupo y factor sangu neos Glicemia Creatinina UTS abdominal: Si se sospecha causaintraabdominal del SHOCK puede aparecer sangre ol quido Rx de t rax si sospecha de hemot rax Ionograma si posibilidades Gasometr a- Inicial: Alcalosis respiratoria con hiperventilaci ncompensatoria- Progresivamente: Acidosis metab lica conhiperventilaci n que no compensa- Finalmente: Acidosis mixta con hipercapnia,hipoxemia Laparoscop a y laparotom a son indicaciones si elUTS no es concluyenteTenga en cuenta aspectos esenciales en lavaloraci n del paciente en SHOCK Reconocimiento r pido del mismo Correcci n de la agresi n inicial Atenci n de las consecuencias secundarias delestado de SHOCK Conservaci n de la funciones de rganos vitales Identificaci n y correcci n de factores agravantesPron sticoLa supervivencia de los pacientes en shockhipov lemico depende de la rapidez con que se diagnostiquey se act de resucitaci n La meta de la resucitaci n en los pacientes conshock hipov lemico es.

5 Corregir la hipovolemia,mejorar el gasto cardiaco y mejorar la entrega deox geno a los tejidos El diagn stico de la causa que motiva el SHOCK esesencial para su tratamiento adecuado, no obstanteexisten medidas generales que se deben tomarEs b sico restaurar la perfusi n celular y mantenerel consumo de ox geno generales Reposo horizontal o Trendelemburg de 10 V a a rea permeable. Si necesario, intubaci n delpaciente Mejorar la oxigenaci n del paciente. Para esto senecesita:- Medici n de saturaci n de la Hb por oximetr a depulso si disponible- Oxigenoterapia a 3-5 L por minutos por m scaracon reservorio o cat ter nasal si disminuye lasaturaci n medida (recordar que los pacientesen SHOCK tienen incrementadas sus demandas deox geno) Monitorizar:- Tensi n arterial- Frecuencia cardiaca (presencia, frecuencia ycalidad)- Frecuencia respiratoria- Temperatura78 Vol. 11, No. Especial 1 2006 Revista de las Ciencias de la Salud de Cienfuegos- Estado neurol gico- Diuresis.

6 Pasar sonda vesical para medir diuresissi necesario Inspecci n de la piel y b squeda de heridas externascon signos de hemorragias y control de estas. Siexiste zona de fractura abierta, inmovilizar el sitio ytratar de contener sangrado Acceso intravenoso adecuado. Usar 1 2 v as peri-f ricas cortas y gruesas desde que se reconoce elcuadro. Utilice tr cars. De acuerdo a la magnituddel cuadro realizar abordaje venoso profundo Sondaje vesical y medir diuresis horaria Sonda de Levine abierta a frasco Medir Presi n Venosa Central (PVC) y tener encuenta que:- Baja indica necesidad de administraci n devolumen (valor normal: 8-12 cm H2O)- PVC que persiste baja o en descenso sugierepersistencia de p rdida de sangre y requiere deuna cuidadosa observaci n del paciente y adem saumentar la administraci n de volumen Bajar la temperatura con antipir ticos si el pacientepresenta fiebre (presente en deshidratacioneshipert nicas)Medidas espec ficas Si el paciente no mejora oxigenaci n con laoxigenoterapia y presenta dificultad respiratoria odepresi n respiratoria, intubar para ventilaci nmec nica.

7 Tener en cuenta: Escala de Coma deGlasgow menor de 8 puntos, signos de insuficienciarespiratoria aguda (PaO2 < 60, relaci n PaO2 /FiO2< 200 y/o retenci n de PCO2 ) o signos de fatigamuscular Correcci n de alteraciones del equilibrio cidob sico sobre todo de la acidosis metab lica. Siacidosis metab lica con pH menor de 7,20 usarbicarbonato de sodio: 0,3 meq x kg x EB de lagasometr a. Pasar la mitad de la dosis calculada yrepetir gasometr a para valorar necesidad deadministrar resto de lo calculado Uso de pantal n antishock, si lo dispone, teniendoen cuenta:- Si hay SHOCK y traumatismo tor cico el uso deeste puede agravar la hemorragia y aumentar laposibilidad de muerte- Es muy til en pacientes con fracturas pelvianasinestables en las que puede estabilizar la fracturay cohibir la hemorragia peritoneal- Reposici n de la volemia:Clase I y II:Reanimar con soluciones crista-loides isot nicas utilizando la regla 3:1 en queel volumen de cristaloide de reposici n es igualal triple de la p rdida sangu nea calculada o deforma emp rica en el ni o a raz n de 20 mL/ kgen una hora y en el adulto 1 500 mL en la primerahora siempre valorando el estadohemodin mico del paciente, de ser necesariorepetir estas dosisClase III y IV: Reanimar con solucionescristaloides e iniciar transfusi n sangu neaTener en cuenta que.

8 Debe hacerse desde el momento en que se identificael cuadro de SHOCK No usar soluciones hipot nicas Se sugiere inicio con soluci n salina isot nica Existe controversia entre el uso de coloides ycristaloides aunque se sugiere usar cristaloides deinicio y valorar el uso de coloides de acuerdo al caso Cristaloides: Las soluciones m s utilizadas sonsoluci n salina al 0,9 % y el Ringer lactato Soluci n salina al 7,5 %. De disponerse se puedeutilizar en bolo de 4-6 mL/kg en 15 a 30 minutos,sobre todo en pacientes politraumatizados quepresentan traumatismo craneoencef lico Coloides: Existen preparados sint ticos, gelatinasy almidones (producen mayor expansi n devolumen efectivo con menos p rdidas haciaespacios intersticiales, algunos dicen que losresultados no son mejores con su uso al compararcon cristaloides) No se utiliza en la reposici n de volumen la sangretotal Si se necesita transfundir un paciente y no existetiraje de grupos usar sangre del tipo 0 Rh negativa Valorar transfundir gl bulos siempre que la Hb est por debajo de 10 g /L (o Hto menor de 30) (laadministraci n de gl bulos no repone volumenpero s mejora el transporte de ox geno)

9 Por cada 4 unidades de sangre hay que administrar1 unidad de plasma fresco Administrar 1 gramo de calcio por cada 5 unidadesde sangre Si existe sangramiento por coagulopat a, transfundirplasma fresco congelado 10-15 mL x kgLa respuesta a la administraci n de volumen sepuede evaluar por Elevaci n de la tensi n arterial Disminuci n de la taquicardia, mejor a de lascaracter sticas del pulso (aparici n de pulsos queestaban ausentes, m s llenos) Mejor a de los valores de la presi n venosa central79 Revista de las Ciencias de la Salud de CienfuegosVol. 11, No. Especial 1 2006 Aparici n o mejor a de la diuresis Disminuci n de la sed Mejor a del estado de concienciaDebe controlarse la causa que motiva el shockhipov lemico. Si la respuesta al volumen no es adecuada ohay evidencias de sangrado activo de alguna localizaci nque no se controle, evacue al paciente hacia el hospitaldonde se le pueda ofrecer cuidados definitivos a trav s tiempo es importante y tiene implicacionespron sticas.

10 Cuanto mas dilatado en la correcci nm s posibilidades de evoluci n adversa y A CONSULTADA Scaleta TA, Shaidor JJ. En su Urgencias en traumatolog stico y tratamiento. Ed Magraw Hill Latinoamenican;Estados Unidos 1997: espect culo de lo grande templa el esp ritupara la producci n de lo grande. Dwyer KM, Trask AL. SHOCK : an overview. En: Irwin RS, CerraFB, Rippe JM, editors. Intensive Care medicine. 4th : Lippincott-Raven Publishers: P rez JL, Perales Rodr guez de Viguri. Manejo del SHOCK . Medicine2005; 9(45):2933-43. Weil MiH, Targ W: Albumin versus crystalloid solutions for thecritically ill and injured. Crit Care Med 2004, 32(10):2154. Bunn F, Alderson P, Hawkins V: Colloid solutions for fluidresuscitation.(Cochrane review). In: The Cochrane Library,Issue 2, 2004, Dhichester, : John Wiley &Sons, Ltd. Mora R. Gu as de Pr ctica Cl nica.