DIABETES MELLITUS: COMPLICACIONES METABOLICAS …

1 Endocrinologicas Libro electr nico de Temas de Urgencia DIABETES MELLITUS: COMPLICACIONES METABOLICAS AGUDAS Blanca Gorraiz L pez (Urgencias HVC) Itziar Prat Cabodebilla (MIR MFYC) INTRODUCCION La DIABETES Mellitus es un conjunto de enfermedades metab licas caracterizadas por niveles elevados de glucemia en sangre (hiperglucemias) producida por ausencia total de insulina (DM tipo I) d ficit parcial resistencia perif rica a la acci n de la misma (DM tipo II) y que, sin tratamiento, se asocia a gran n mero de COMPLICACIONES agudas y cr nicas. Los s ntomas m s frecuentes son Poliuria, Polidipsia, Polifagia y P rdida de peso. Criterios diagn sticos: -S ntomas de DM(poliuria,polidipsia,polifagia,p rdida de peso)con glucemia casual >= 200 mgr/dl. -Glucemia en ayunas >= 126 mgr/dl -Glucemia a las 2h tras SOG (75 gr de glucosa) >= 200 mgr/dl -Intolerancia a la glucosa:- Glucemia en ayunas >= 110 y < 126 mgr/dl - Glucemia tras SOG >= 140 y < 200 mgr/dl Las COMPLICACIONES agudas son: - Hiperglucemia aislada - Hipoglucemia ( se trata en otro cap tulo) - Cetoacidosis diab tica - Coma Hiperosmolar HIPERGLUCEMIA AISLADA DEFINICION Niveles de glucemia en sangre mayores de 200 mgr/dl sin otras alteraciones metab licas agudas.

2 FACTORES IMPLICADOS -Diab tico conocido: mal cumplimiento del tratamiento, transgresi n diet tica, infecciones, -Diab tico no conocido: Debut de DM CRITERIOS DE INGRESO 1. -Glucemia > 500 mgr/dl 2. -Cetoacidosis cetonuria intensa( m s de 2+) 3. -Glucemia mayor de 300mgr/dl y descompensaci n hiperosmolar 4. -Debut de DM tipo I sin control ambulatorio 5. -V mitos no controlados imposibilidad de ingesta TRATAMIENTO En Urgencias. 500cc de al 0,9% con 6UI de Insulina Actrapid i/v a pasar en 2horas. para el alta: DM tipo I: Aumentar la dosis habitual de Insulina un 10-20% DM tipo II: Recomendaciones diet ticas y ajustar la dosis de Insulina ADO. Debut de DM:Recomendaciones diet ticas, inicio de ADO (Sulfonilureas a dosis de 10 mgr/d a).Si es obeso existe contraindicaci n para Sulfonilureas: Metformina. Si requiere Insulina: 0,3 UI/Kg de peso en 2 dosis: 2/3 del total calculado en el desayuno y 1/3 en la cena.

3 CETOACIDOSIS DIABETICA DEFINICION Cuadro de Hiperglucemia y Cetonemia causados por un d ficit de Insulina y aumento de las hormonas contrarreguladoras. Es m s frecuente en DM insulinodependiente y se caracteriza por: Hiperglucemia: >300mgr/dl Acidosis metab lica: PH < 7,3 y Bicarbonato en plasma < 15 meq/l y Anion GAP > 14 Deshidrataci n: que produce glucosuria y diuresis osm tica Cetonuria cetonemia Hiperosmolaridad > 300 Endocrinologicas Libro electr nico de Temas de Urgencia CAUSAS 1. Debut de DM insulinodependiente 2. Infecciones 3. Error de dosis d ficit de Insulina 4. Cirug a, embarazo, transgresi n diet tica, corticodes, ,ACV, IAM, SINTOMAS Y SIGNOS SINTOMAS SIGNOS Poliuria, polidipsia Deshidrataci n Astenia, anorexia Hiperventilaci n ( respiraci n de Kussmaull) N useas, v mitos, dolor abdominal Taquicardia e hipotensi n Calambres musculares Piel caliente y seca P rdida de peso Halitosis cet nica Somnolencia Disminuci n del nivel de conciencia coma ALTERACIONES BIOQUIMICAS Hiperglucemia > 300 mgr/dl : En DM I pueden estar bajos Acidosis metab lica: PH < 7,3 con Anion GAP positivo > 14 y bicarbonato < 15meq/l Hipercetonemia y cetonuria Hiperosmolaridad en sangre.

4 Entre 280-330 mOsm/l Sodio bajo, Potasio finalmente disminuido, Cloro y F sforo normales Leucocitosis con desviaci n izquierda Elevaci n de GOT,GPT, CPK,Amilasa,TGC en sangre Glucosuria PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1. Constantes y valoraci n hemodin mica 2. Glucemia capilar 3. Canalizar 2 v as perif ricas con suero fisiol gico al 0,9% 4. Anal tica de sangre con gasometr a arterial 5. Orina ( glucosuria, cetonuria) y sedimento 6. Hemocultivos y Urocultivos 7. Rx t rax y ECG 8. Sondaje urinario y medir diuresis TRATAMIENTO 1 HORA 2 HORA 3 HORA Y SIGUIENTES FLUIDOS: SSF al 0,9% 1-1,5 litros FLUIDOS: 250-1000ml(4-14ml/Kg/h) Si NA corregido es normal alto: SS Hipos dico 0,45%. Si NA corregido es bajo:SSF 0,9% FLUIDOS: Si glucemia >250 mgr/dl: como en la 2 h Si glucemia <250 MGR/DL:dar al 5% a 250ml/h INSULINA RAPIDA: Bolo inicial 0,15 U/KG i/v seguido de Perfusi n 0,1 U/Kg/ hora i/v(50UI de Actrapid en 500cc de SSF)=1UI=10ml Si K< 3,3 no dar insulina hasta llegar a esa cifra INSULINA RAPIDA: Si glucemia no ha disminuido 50-70 mg/dl en la 1 h: doblar la dosis a 0,2U/Kg/h.

5 Si glucemia ha INSULINA RAPIDA: Si glucemia >250mgr/dl. Igual que en la 2 hora Si glucemia <250 mg/dl: disminuir la perfusi n a 0,05-0,1U/KG/H Endocrinologicas Libro electr nico de Temas de Urgencia disminuido: seguir 0,1U/Kg/h POTASIO(asegurar diuresis) Si K >5: no administrar Si K <3,3:Dar 40 mEq en una H Si K >3,3 y <5: dar 20-30 mEq en cada litro. Repetir medici n cada hora POTASIO: Igual que en la 1 hora POTASIO: Igual que en la 1 h hasta que se aporte via horal BICARBONATO Si PH>7: no administrar Si PH = 6,9-7: Dar 300 ml 1/6M en 1 hora Si PH < 6,9: Dar 500 ml 1/6 M en 2 h. Repetir cada 2h hasta que PH=7 BICARBONATO Igual que en la 1 hora BICARBONATO: Igual que en la 1 hora RESOLUCION: Glucosa<200mg/dl, bicarbonato>18mEq/l y PH > 7,3 Si est en dieta absoluta: continuar con fluidos e insulina en perfusi n Si comienza dieta oral: Utilizar Insulina r pida-intermedia con la perfusi n de Insulina A partir de la 4 hora: hacer las mediciones cada 2-4h En ancianos y pacientes de riesgo: administrar HBPM a dosis profil ctica Si la causa es una infecci n: utilizar antibi ticos de amplio espectro COMPLICACIONES : Hipoglucemia, Hipopotasemia,Hiperglucemia,edema cerebral Siempre hay que ingresar a estos pacientes ESTADO HIPERGLUCEMICO HIPEROSMOLAR( EHH) Cuadro m s frecuente en DM-II caracterizado por: 1.

6 Hiperglucemia > 600 mgr/dl 2. Hiperosmolaridad plasm tica> 350 mOsm/Kg 3. Ausencia de cuerpos cet nicos en sangre: PH > 7,30 y Anion GAP normal 4. Alteraciones neurol gicas y nivel de conciencia variables CAUSAS Debut de DM-II Deshidrataci n-Diur ticos F rmacos( corticoides) Enfermedades intercurrentes ( infecciones, IAM, ACV) Abandono del tratamiento con ADO CLINICA DM-II previa Poliuria, polidipsia, polifagia Distermia Deshidrataci n Anorexia, n useas, v mitos Taquicardia, hipotensi n Alteraci n de la conciencia Acidosis l ctica que provoca Aumento del riesgo de trombosis venosas PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Constantes Glucemia capilar Canalizar 2 v as perif ricas con SSF al 0,9% Hemograma, bioqu mica, sedimento urinario Sondaje vesical y control de diuresis ECG, Rx t rax Hemocultivos y urocultivos Endocrinologicas Libro electr nico de Temas de Urgencia TRATAMIENTO 1 HORA 2 HORA 3 HORA Y SIGUIENTES FLUIDOS: SSF al 0,9% 1-1,5 litros FLUIDOS: 250-1000ml(4-14ml/Kg/h) Si NA corregido es normal alto: SS Hipos dico 0,45%.

7 Si NA corregido es bajo:SSF 0,9% FLUIDOS: Si glucemia >300mgr/dl: como en la 2 h Si glucemia <300mgr/dl:dar al 5% a 250ml/h INSULINA RAPIDA: Bolo inicial 0,15 U/KG i/v seguido de Perfusi n 0,1 U/Kg/ hora i/v(50UI de Actrapid en 500cc de SSF)=1UI=10ml Si K< 3,3 no dar insulina hasta llegar a esa cifra INSULINA RAPIDA: Si glucemia no ha disminuido 50-70 mg/dl en la 1 h: doblar la dosis a 0,2U/Kg/h. Si glucemia ha disminuido: seguir 0,1U/Kg/h INSULINA RAPIDA: Si glucemia >300mgr/dl. Igual que en la 2 hora Si glucemia <300 mg/dl: disminuir la perfusi n a 0,05-0,1U/KG/H POTASIO(asegurar diuresis) Si K >5: no administrar Si K <3,3:Dar 40 mEq en una H Si K >3,3 y <5: dar 20-30 mEq en cada litro. Repetir medici n cada hora POTASIO: Igual que en la 1 hora POTASIO: Igual que en la 1 h hasta que se aporte via oral En ancianos y pacientes de riesgo, administrar HBPM a dosis profil cticas Es un cuadro de ingreso hospitalario Todo paciente en coma debe ser valorado por UCI A partir de la 4 hora, los controles se pueden hacer cada 2-4h Si la causa es una infecci n: a adir antibi ticos de amplio espectro COMPLICACIONES : Hipoglucemia, hiperglucemia, hipopotasemia y edema cerebral.

8 Bibliograf a: 1. Julian Jim nez A. diabetico en de protocolos y actuaci n en hospitalario de 531-538 2. Guias de diagnostico y tratamiento de la DIABETES de la DM de la 2001. 3. agudas de la DIABETES 39,N 2,Marzo-abril 2000 4. Protocolos de tratamiento de las COMPLICACIONES de la DM. Txema Arraiza. Hospital virgen del (2 edici n) 5. Rita y Jonathan mellitus y transtornos de la homeostasis de la glucosa. y Cirug n y endocrinolog 6. agudas de la DIABETES mellitus. 7.