Complicaciones posoperatorias de la cirugía colónica

1 Cir Cir 2010;78:283-291. Complicaciones posoperatorias de la cirug a col nica Jaime Ruiz-Tovar, Vicente Morales-Casti eiras, Eduardo Lobo-Mart nez Resumen Abstract La cirug a del colon supone un importante trabajo en cual- Colon surgery comprises a high number of patients quier servicio de cirug a digestiva. Como cualquier cirug a treated in a gastrointestinal surgery department. Like mayor puede presentar Complicaciones posoperatorias , any major surgery, it may present diverse surgical and tanto quir rgicas como m dicas, muchas de ellas pueden medical postoperative complications. In this article we ser graves o incluso fatales. En este trabajo revisamos las review the most frequent surgical complications of colon Complicaciones quir rgicas posoperatorias m s frecuentes: surgery: abdominal sepsis, postoperative ileus, bleed- sepsis de origen abdominal, leo posquir rgico, hemorragia, ing, fistula, evisceration, ureteral lesion, colostomy prob- f stula, evisceraci n, lesi n ureteral, problemas con la colos- lems and damage to upper mesenteric vessels.

2 Every tom a y lesi n de grandes vasos mesent ricos superiores. colorectal surgeon must know all the possible complica- Todo cirujano digestivo debe conocer las posibles complica- tions of colon surgery to achieve an early diagnosis and ciones de la cirug a col nica para conseguir un diagn stico correct management. precoz y un manejo adecuado de las mismas. Palabras clave: Cirug a col nica, cirug a colorrectal. Key words: Colon surgery, colorectal surgeon. Introducci n posoperatorias tras la cirug a col nica var a seg n las dife- rentes series, pero se estima que oscila entre 10 y 30%.1 La La cirug a col nica supone un trabajo importante en un ser- prevenci n de Complicaciones est determinada por la buena vicio de cirug a digestiva. El motivo de la cirug a col nica selecci n y preparaci n preoperatoria del paciente, una ade- no se limita al c ncer de colon sino que incluye otras pato- cuada t cnica quir rgica y un manejo posoperatorio correc- log as no neopl sicas como enfermedad inflamatoria intes- to.

3 Una vez establecido el diagn stico debe considerarse el tinal, enfermedad diverticular o v lvulos de colon. riesgo al que ser sometido el enfermo, de acuerdo con sus La cirug a col nica, como cualquier cirug a mayor, pue- condiciones generales y la magnitud de la cirug a. Cuando de presentar numerosas Complicaciones , muchas de ellas de se considere al paciente en condiciones para la cirug a, debe gravedad o incluso fatales. La incidencia de Complicaciones realizarse adecuada preparaci n preoperatoria, incluyendo la limpieza del colon ( ltimamente considerada innecesa- ria por algunos autores1,2), as como profilaxis antibi tica y antitromb tica. El periodo posoperatorio ser similar al de Servicio de Cirug a General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario cualquier cirug a abdominal mayor. Cl sicamente se cre a Ram n y Cajal , Madrid, Espa a.

4 Necesario esperar unos d as para el inicio de la ingesta, con Trabajo que recibi el Premio a los Residentes de Madrid (PRM 2007), el fin de proteger la anastomosis, pero en fechas recientes se otorgado por el Ilustre Colegio Oficial de M dicos de Madrid. ha demostrado que el inicio precoz de la alimentaci n oral (algunas horas despu s de la intervenci n) no se asocia con Correspondencia: mayor riesgo de dehiscencia anastom tica y de otras com- Jaime Ruiz-Tovar. Departamento de Cirug a General y Digestiva, Hospital Universitario Ram n y Cajal , Diversos factores contribuyen a la aparici n de las com- Carretera Colmenar Km 9100, 28034 Madrid, Espa a. plicaciones en la cirug a col nica: Tel.: 63 053 4808. E-mail: Cirug a de urgencia con pacientes que no se encuen- Recibido para publicaci n: 27-05-2009 tran en la situaci n f sica id nea (trastornos electrol ti- Aceptado para publicaci n: 21-10-2009 cos, anemia, hipoproteinemia).

5 Volumen 78, No. 3, Mayo-Junio 2010 283. Ruiz-Tovar J y cols. Edad avanzada: patolog as como neoplasias o diver- del diafragma o irritaci n del nervio fr nico. A veces un ticulitis son m s frecuentes en edades avanzadas de la dolor de causa cardiaca (infarto agudo del miocardio) o vida. pulmonar (neumon a basal) puede simular una peritonitis y Comorbilidad: enfermedad inflamatoria intestinal en provocar un leo paral tico acompa ante. La fiebre en picos tratamiento con esteroides o inmunosupresores. y los escalofr os son caracter sticos de las infecciones uri- Vascularizaci n col nica: circulaci n colateral solo narias o de los cat teres. En pacientes ancianos la sepsis se entre vasos arteriales mayores. Cuando se interrumpe puede manifestar como nico s ntoma, como alteraciones el flujo por uno de estos vasos se produce isquemia y del comportamiento que var an desde la agitaci n hasta la falla de la anastomosis.

6 Desconexi n con el medio, incluyendo cambios depresivos Flora bacteriana: numerosos microorganismos intra- y psic luminales, aerobios y anaerobios convierten el proce- Los signos t picos de sepsis son taquicardia, taquipnea, dimiento en una cirug a contaminada. hipotensi n arterial y fiebre, sin embargo, la septicemia por Duraci n de la cirug a: a menudo las cirug as col ni- g rmenes gramnegativos se caracteriza por bradicardia, cas precisan un tiempo quir rgico prolongado, con la hipotensi n e hipotermia. La taquipnea es m s constante consiguiente exposici n de v sceras al ambiente, des- cuando la sepsis es de origen pulmonar o en abscesos sub- hidrataci n de tejidos y contaminaci n por g rmenes diafragm ticos, pero tambi n en el tromboembolismo pul- ambientales. monar. El dolor abdominal debe ser comparado con el de las exploraciones previas para discriminar el componente Las Complicaciones de la cirug a col nica raramente son que supone el dolor de la herida quir rgica, que debe ir dis- nicas y con frecuencia aparecen varias de ellas, ya que sus minuyendo con el transcurso de los d as, del que aparece en causas son comunes y la presencia de una condiciona la ma- las Complicaciones .

7 Es posible observar signos de irritaci n nifestaci n de peritoneal leves en las primeras 48 a 72 horas posoperato- Incluimos como Complicaciones posoperatorias de la ci- rias, pero que posteriormente desaparecen. Los ruidos hi- rug a col nica a la sepsis de origen abdominal, el leo pos- droa reos tardan entre dos y cuatros d as en aparecer, pero quir rgico, la hemorragia, la dehiscencia de anastomosis, la su posterior desaparici n puede indicar alguna complica- evisceraci n, la lesi n ureteral, la lesi n de grandes vasos ci mesent ricos superiores y los problemas con la colosto- Datos de laboratorio sugestivos de sepsis son la leuco- m a. citosis, que se acompa a de neutrofilia y de la aparici n de formas inmaduras, y en ocasiones la leucopenia. Duran- te los primeros d as posoperatorios se puede observar una Sepsis moderada leucocitosis, debida a la agresi n que supone el acto quir rgico.

8 Otros dato que aparece en la sepsis es la La cirug a del colon, tanto la de urgencia como la electiva elevaci n de los reactantes de fase aguda (prote na C reac- (incluso posterior a limpieza mec nica del colon), es muy tiva, velocidad de sedimentaci n, fibrin geno), si bien es propensa a infecciones ya que la salida de g rmenes de la inespec fico. La hemoconcentraci n suele ser un hallazgo luz intestinal es inevitable al seccionar el colon. No obstan- constante y en ocasiones aparece anemia e hiperbilirrubine- te, ante perforaciones col nicas o aperturas accidentales del mia secundaria a hem lisis. Se deben obtener muestras de colon, el riesgo de infecci n aumenta de forma exponen- sangre y orina para realizar t cnica de Gram y cultivo. Los cial, tanto de infecciones intraabdominales como de herida exudados de las heridas, as como el material drenado de los quir abscesos, deben ser cultivados y analizada la sensibilidad La sepsis de origen abdominal puede manifestarse como de los g rmenes a los distintos antibi ,13.

9 Peritonitis local o generalizada, enterocolitis, septicemia, Las primeras pruebas de imagen son las radiograf as absceso, flem n u otras infecciones ent ricas. El diagn sti- simples de t rax y abdomen. Con la placa de t rax es po- co es en ocasiones dif cil, pero es determinante diferenciar sible determinar neumon a, atelectasia, edema intersticial las infecciones subsidiarias de tratamiento conservador de o derrame pleural, potenciales causantes de sepsis de ori- aquellas que requieren manejo quir gen no abdominal. En la radiograf a de abdomen se puede El s ntoma principal es el dolor, en ocasiones dif cil de observar neumoperitoneo, que en escasa cuant a puede ser distinguir del dolor de la herida quir rgica. Un dolor lo- normal una o dos semanas despu s de la cirug a. Niveles calizado, especialmente en la zona donde se encuentra la hidroa reos, dilataci n y edema de asas de intestino del- anastomosis, debe hacer sospechar un absceso.

10 Los absce- gado sugieren leo, que puede ser paral tico, secundario a sos subfr nicos suelen mostrar caracter sticas propias como la peritonitis, o mec nico, por un absceso u otra causa obs- dolor referido al hombro, hipo o n useas, por compresi n tructiva. La ecograf a y la tomograf a computarizada abdo- 284 Cirug a y Cirujanos Complicaciones de la cirug a col nica minal son las pruebas de imagen con mayor rendimiento diferido de la herida ante la posibilidad de infecci n de la diagn stico. La ecograf a es til en el diagn stico de colec- herida quir ,10,12-14. ciones intraabdominales, pero su rendimiento es operador- La evoluci n posoperatoria de estos enfermos es com- dependiente y la exploraci n se ve interferida por el gas pleja, pudiendo desarrollar problemas respiratorios, cardia- intraluminal, por lo que su utilidad disminuye ante leo.