Le SCA sans sus décalage de ST (SCA ST-) : l’essentiel des ...

1 Le SCA sans sus d calage de ST (SCA ST-) : l essentiel des recommandations ESC 2011 traduites pour le site de la cardiologie francophone par le Dr Elie Ari Tableau 1 Classes de recommandation Classes de recommandation D finition Suggestion de termes utiliser Classe I Preuve et/ou accord g n ral sur le fait qu un traitement ou une proc dure sont b n fiques, utiles, efficaces. Est recommand (e)/ est indiqu (e) Classe II Preuve d un conflit et/ou une divergence d opinions sur l utilit /efficacit du traitement ou de la proc dure en question. Classe IIa Le poids de la preuve/opinion est en faveur de l utilit /efficacit . Devrait tre consid r (e). Classe IIb L utilit /efficacit est moins bien tablie par la preuve/opinion. Peut tre consid r (e). Classe III Preuve ou accord g n ral sur le fait que le traitement ou la proc dure en question n est pas utile/efficace, et peut tre nuisible dans certains cas. N est pas recommand (e).

2 Tableau 2 Niveaux de preuve Niveau de preuve A Donn es issues de plusieurs essais cliniques randomis s ou de m ta-analyses. Niveau de preuve B Donn es issues d une seule tude clinique randomis e ou de grandes tudes non randomis es. Niveau de preuve C Consensus de l opinion des experts et/ou petites tudes, tudes r trospectives, registres. Tableau 3 Causes possibles de l l vation de troponine non li es un syndrome coronarien aigu (en caract res gras : diagnostics diff rentiels importants) Insuffisance r nale chronique ou aigu Insuffisance cardiaque congestive s v re aigu et chronique Pouss e hypertensive Tachy- ou bradyarythmies Embolie pulmonaire, hypertension pulmonaire s v re Maladies inflammatoires, myocardites Maladies neurologiques aigu s, y inclus accidents vasculaires c r braux ou h morragies sous-arachno diennes Dissection aortique, valvulopathie aortique ou cardiomyopathie hypertrophique Contusion cardiaque, ablation, stimulation cardiaque, cardioversion ou biopsie endomyocardique Hypothyro die Syndrome de ballonisation apicale (cardiomyopathie de Tako-Tsubo)

3 Maladies infiltrantes, amylo dose, h mochromatose, sarco dose, scl rodermie Toxicit m dicamenteuse, adriamycine, 5-fluorouracile, herceptine, venins de serpents Br lures si affectant > 30% de la surface corporelle Rhabdomyolise Malades en tat critique, en particulier avec d faillance respiratoire, ou septic mie Tableau 4- Situations cardiaques et non-cardiaques pouvant simuler des syndromes coronariens aigus sans l vation de ST Cardiaques Pulmonaires H matologiques Vasculaires Gastro-intestinales Orthop diques/infectieuses Myocardites P ricardites Cardiomyopathies Valvulopathies Cardiomyopathie de Tako-Tsubo Traumatisme cardiaque Embolie pulmonaire Infarctus pulmonaire Pneumonie Pleur sie Pneumothorax Crises de dr panocytose An mie Dissection aortique An vrysme aortique Maladie c rebro-vasculaire Spasme sophagien Oesophagite Ulc re peptique Pancr atite Chol cystite Discopathie cervicale Fracture de c te Blessure/inflammation musculaires Herp s, zona Tableau 5 - Mortalit hospitali re et 6 mois dans les cat gories risque faible, interm diaire ou lev dans les populations sur registres, selon le score de risque GRACE Cat gorie de risque Score de risque GRACE Mortalit hospitali re (%)

4 Faible 108 <1% Interm diaire 109- 140 1-3% Elev > 140 >3% Cat gorie de risque Score de risque GRACE Mortalit apr s sortie jusqu 6 mois (%) Faible 88 <3% Interm diaire 89 - 118 3-8% Elev > 118 >8% Tableau 6 Score de risque de saignement du registre CRUSADE Algorithme utilis pour d terminer le score de risque CRUSADE de saignement majeur hospitalier Facteur pr dictif Score % d h matocrite <31 40 9 7 3 2 0 Clairance de la cr atinine mL/min 15 >15-30 >30-60 >60-90 >90-120 >120 39 35 28 17 7 0 Fr quence cardiaque ( ) 70 71-80 81-90 91-100 101-110 111-120 121 0 1 3 6 8 10 11 Sexe Masculin F minin 0 8 Signes d insuffisance cardiaque congestive l arriv e Non Oui 0 7 Diab te sucr Non Oui 0 6 Pression art rielle systolique, mmHg 90 91-100 101-120 121-180 181-200 201 10 8 5 1 3 5 recommandations pour le diagnostic et la stratification du risque recommandations Classe* Niveau* Chez les patients avec une suspicion de SCA ST -, le diagnostic et la stratification des risques court terme d isch mie/saignement doivent tre bas s sur l histoire clinique, les sympt mes, les signes physiques, l ECG (r p t ou par monitoring de ST continu) et les biomarqueurs I A Les patients avec un SCA ST - doivent tre hospitalis s de pr f rence dans des unit s sp cialis es dans les douleurs thoraciques ou dans des unit s de soins coronariens I C Il est recommand d utiliser des scores de risque tablis pour le pronostic et le saignement ( GRACE, CRUSADE)

5 B Un ECG 12 d rivations doit tre enregistr dans les 10 minutes suivant le premier contact avec un m decin et lu imm diatement par un m decin exp riment . Cette d marche doit tre r p t e en cas de r cidive des sympt mes, et apr s 6-9 et 24 heures, et avant la sortie de l h pital I B Des d rivations ECG suppl mentaires (V3R, V4R, V7-V9) sont recommand es lorsque les d rivations habituelles ne permettent pas de conclure I C Une prise de sang doit tre rapidement effectu e pour le dosage de la troponine (troponines cardiaques T ou I). Le r sultat doit tre disponible en moins de 60 min. L examen doit tre r p t 6-9 heures apr s l valuation initiale si les premiers dosages ne sont pas concluants. Un dosage r p t apr s 12-24 h est conseill si l tat clinique sugg re toujours un SCA ST- I A Un protocole rapide (0 et 3h) hors-routine est conseill si des dosages de troponine haute sensibilit sont disponibles I B Un chocardiogramme est recommand chez tous les patients pour valuer leur fonction VG segmentaire et globale et pour porter ou liminer les diagnostics diff rentiels I C Une coronarographie est indiqu e chez les patients chez lesquels l tendue du SCA ST- ou de la l sion responsable doit tre d termin e I C Un scanner coronaire doit tre consid r e comme une alternative la coronarographie pour liminer un SCA ST- lorsqu il existe une vraisemblance faible interm diaire de MAC et que la troponine et l ECG ne sont pas concluants IIa B Chez les patients sans douleur r cidivante, avec des donn es ECG normales, des dosages de troponine n gatifs et un score de risque faible.

6 Une preuve de stress non invasive recherchant une isch mie inductible est recommand e avant d cision d une strat gie invasive I A *Classe de recommandation *Niveau de preuve SCA= syndrome coronarien aigu MAC= maladie art rielle coronarienne SCA ST - = syndrome coronarien aigu sans l vation du segment ST recommandations pour les m dicaments anti-isch miques recommandations Classe* Niveau* Les traitements nitr s oraux ou intraveineux sont indiqu s pour soulager l angor ; le traitement nitra intraveineux est recommand chez les patients avec angor r cidivant et/ou signes d insuffisance cardiaque I C Les patients sous traitement -bloquant au long cours hospitalis s pour SCA ST- doivent poursuivre le traitement -bloquant s ils ne sont pas dans les classes Killip III I B Le traitement -bloquant oral est indiqu chez tous les patients avec dysfonction VG sans contre-indications I B Les bloqueurs des canaux calciques sont recommand s pour le soulagement des sympt mes chez les patients recevant d j des nitrates et des -bloquants (du type dihydropiridines) et chez les patients -bloquants contre-indiqu s (du type benzothiaz pine ou ph nyl thylamine) I B Les bloqueurs des canaux calciques sont recommand s chez les patients avec angor spastique I C Le traitement -bloquant intraveineux au moment de l hospitalisation doit tre envisag chez les patients en tat h modynamique stable (classe Killip <III)

7 Avec hypertension et/ou tachycardie IIa C La nif dipine ou d autres dihydropyridines ne sont pas recommand es, sauf en association avec les -bloquants III B *Classe de recommandation *Niveau de preuve SCA = syndrome coronarien aigu Tableau 8- Inhibiteurs P2Y12 Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Classe Thienopyridine Thienopyridine Triazolopyrimidine R versibilit Irr versible Irr versible R versible Activation Prodrogue, limit e par la m tabolisation Prodrogue, non limit e par la m tabolisation Produit actif D but de l effet* 2-4 h 30 min 30 min Dur e de l effet 3-10 jours 5 10 jours 3-4 jours Interruption avant chirurgie majeure 5 jours 7 jours 5 jours * Inhibition de 50 % de l agr gation plaquettaire recommandations pour les agents antiplaquettaires oraux recommandations Classe* Niveau* L aspirine doit tre prescrite tous les patients sans contre-indication une dose d attaque initiale de 150-300 mg, et une dose continue quotidienne de 75-100 mg au long cours ind pendamment de la strat gie th rapeutique I A Un inhibiteur P2Y12 doit tre ajout l aspirine aussit t que possible et poursuivi pendant 12 mois, sauf contre-indications telles qu un risque excessif de saignements I A Un inhibiteur de la pompe protons (de pr f rence autre que l omeprazole) en association avec la BTA est recommand chez les patients avec des ant c dents d h morragie gastro-intestinale ou d ulc re peptique, et appropri pour les patients avec de multiples autres facteurs de risque (une infection H.)

8 Elicobacter pylori, ge 65 ans, usage concomitant d anticoagulants ou de st ro des) I A Un arr t prolong ou d finitif des inhibiteurs P2Y12 au cours des 12 mois suivant l v nement initial est d conseill sauf indication clinique I C Le ticagrelor (dose d attaque de 180 mg, 90 mg deux fois par jour) est recommand pour tous les patients risque mod r lev d v nements isch miques ( troponines lev es) ind pendamment de la strat gie th rapeutique initiale et y inclus ceux pr alablement trait s au clopidogrel (qui doit tre interrompu lorsque le ticagrelor est d but ) I B Le prasugrel (dose d attaque de 60 mg, dose quotidienne de 10 mg) est recommand chez les patients n ayant jamais re u d inhibiteurs P2Y12 (sp cialement les diab tiques) dont l anatomie coronarienne est connue et programm s pour une ICP sauf en cas de risque lev de saignement mena ant la vie ou d autres contre-indications I B Le clopidogrel (dose d attaque de 300 mg, dose quotidienne de 75 mg) est recommand chez les patients auxquels le ticagrelor ou le prasugrel ne peuvent tre prescrits I A Une dose d attaque de 600 mg de clopidogrel (ou une dose suppl mentaire de 300 mg lors de l ICP suivant une dose d attaque initiale de 300 mg)

9 Est recommand e chez les patients programm s pour une strat gie invasive lorsque le ticagrelor ou le prasugrel ne peuvent tre prescrits I B Une dose quotidienne plus lev e de clopidogrel 150 mg doit tre envisag e pendant les 7 premiers jours chez les patients trait s par ICP et sans risque accru de saignement IIa B Une augmentation de la dose de poursuite du clopidogrel bas e sur les examens de la fonction plaquettaire n est pas conseill e en routine, mais peut tre envisag e dans des cas particuliers IIb B Le g notypage et/ou l examen de la fonction plaquettaire peuvent tre envisag s dans des cas particuliers lorsque le clopidogrel est utilis IIb B Chez les patients pr alablement trait s par des inhibiteurs P2Y12 IIa C qui doivent subir une chirurgie majeure non urgente ( y inclus un PAC), le report de la chirurgie d au moins 5 jours apr s l arr t du ticagrelor ou du clopidogrel et de 7 jours pour le prasugrel , s il est cliniquement faisable et sauf si le patient est haut risque d v nements coronariens doit tre envisag La (re)prescription du ticagrelor ou du clopidogrel doit tre envisag e apr s une chirurgie de PAC d s qu elle est consid r e comme s re IIa B L association de l aspirine aux AINS (inhibiteurs s lectifs de la COX-2 et AINS non s lectifs) n est pas recommand e III C *Classe de recommandation *Niveau de preuve Dans les recommandations pour la Revascularisation, le Prasugrel est l objet d une recommandation IIa en tant qu indication globale, y inclus chez les patients pr -trait s par le Clopidogrel et/ou anatomie coronarienne inconnue.

10 La classe I recommand e ici correspond au sous-groupe sp cifiquement d fini. PAC= pontage art riel coronarien COX= cyclo-oxygenase BTA = bith rapie antiplaquettaire (orale) AINS= anti-inflammatoire non st ro dien ICP = intervention coronarienne percutan e recommandations pour les inhibiteurs des r cepteurs des GP IIb/IIIa recommandations Classe* Niveau* Le choix de l association d agents antiplaquettaires oraux, d un inhibiteur des r cepteurs des GP IIb/IIIa et d anticoagulants doit tre fait en fonction du risque d v nements isch miques et h morragiques I C Chez les patients d j trait s par BTA, l adjonction d un inhibiteur des r cepteurs des GP IIb/IIIa pour une ICP haut risque (troponine lev e, thrombus visible) est recommand e si le risque de saignement est faible I B L adjonction d eptifibatide ou de tirofiban l aspirine doit tre envisag e avant la coronarographie chez les patients haut risque non surcharg s en inhibiteurs P2Y12 IIa C Chez les patients haut risque l eptifibatide ou le tirofiban doivent tre envisag s avant la coronarographie pr coce en compl ment de la BTA s il y a une isch mie en cours et que le risque de saignement est faible IIb C Les inhibiteurs des r cepteurs des GP IIb/IIIa ne sont pas recommand s en traitement de routine avant l angiographie dans la strat gie des traitements invasifs III A Les inhibiteurs des r cepteurs des GP IIb/IIIa ne sont pas recommand s pour les patients sous BTA qui sont l objet d un traitement conservateur III A *Classe de recommandation *Niveau de preuve GP = glycoprot ines BTA = bith rapie antiplaquettaire (orale)