NÜTRİSYONEL VE METABOLİK DESTEK - dicle.edu.tr

1 N TR SYONEL VE METABOL K DESTEKDr. Metehan G M Dicle niversitesi T p Fak ltesiGenel Cerrahi Anabilim Dal Maln trisyon:G da t ketiminin metabolik h z kar lamayamamas durumunda endojen enerji kaynaklar n n y k m ile ortaya kan bir klinik durumdur ve iki ekilde da t ketimi normal,hasta hipermetabolik -Metabolik h z normal ,yetersiz g da al m Maln trisyon Orta veya ileri derecede maln trisyonlu hastalar beslenme durumlar d zeltilmeden ameliyat edildiklerinde; mortalite,morbidite ve sepsis oranlar daha y ksek olmaktad r. Yo un bak m hastalar nda albumin ve total lenfosit say s na g re ileri derecede maln trisyonu bulunan hastalarda normallere g re komplikasyon oran 2 misli, l m oran misli fazla olarak rapor edilmi TR SYONUN MORB D TE,MORTAL TE VE SEPS SE ETK S D K R SKORTA R SKY KSEK R , Parenteral n trisyonun tarih esi, damardan s v inf zyonu yap lmas ile ba lar. 14. yy da ya l bir Papa gen li ini yeniden kazanmak i in ocu un kan n almaya al m t r.

2 Bundan sonraki ilk s v transf zyon giri imi kaz t y n i ini i ne olarak kullan p k pe e morfin ve ata da oleik asit veren Christopher Wren taraf ndan yap lm t r. Robert Ellman 1936 da insanda ilk kez protein hidrolisat transf zyonunu ger ekle tirdi. Helfrick ve Abelson 1944 de iddetli ishali olan bir infanta ya ve protein inf zyonu ger ekle tirdiler. Bug nk anlam ile parenteral beslenmenin nc leri 1960 larda birlikte al m Jonathan Rhoads ve Stanley Dudrick tir. Aubiniac n 1952 de Vietnam sava s ras nda uygulad subklavyen ven kateterizasyonu da nemli bir kilometre ta d r. G n m zde enteral beslenme m mk n olan her durumda paranteralden daha ok tercih HT YACI Sadece s v deste inin yeterli oldu u vakalar beslenme deste inin hayati nem ta mad ancak ameliyat sonras d nemi k salt p komplikasyonlar azaltt vakalar Yeterli beslenmenin hayati nem ta d ve bunun ok g oldu u vakalarSORULMASI GEREKEN SORULAR Hastan n n trisyon durumu nas l?

3 Hastan n n trisyon ihtiyac ne kadar? Hangi yolla DESTEK verilmesi uygun? N trisyon deste inin komplikasyonlar neler?Hastan n n trisyon durumu nas l? Hikaye Kilo kayb tahs zl k Halsizlik Normal fonksiyonlar g rememe Normal a zdan al m engelleyen zefagus karsinomu gibi hastal klarHastan n n trisyon durumu nas l? Fizik muayene Kas kitlesinde azalma Tenar kaslar n kayb Gev ek ve sark k deri Hipoproteinemiye ba l dem G s zl k V cut ya kayb Solgunluk Antropometrik l mlerHastan n n trisyon durumu nas l? Do ru al nm bir hikaye ve iyi yap lm bir fizik muayene hastan n n trisyonel durumu hakk nda pek ok komplike tetkik ve y ntem kadar anlaml sonu vermektedir. Protein Kalori Maln trisyonu:1-Son 6 ayda %10 < kilo kayb .2-Triseps deri k vr m kal nl n n azalmas .3-Kol orta ap n n azalmas .4-Serum alb min < g/dl. 5-Serum transferrin d zeyinde d kl say s n n azalmas .7-Deri testlerinde antijen duyarl l nda n n trisyon durumu nas l?

4 Klinik y ntemler Biyokimyasal l mler Nitrojen dengesi Nitrojen y k m ndirekt kalorimetri Gecikmi tip deri hipersensitivitesi veya anerji Toplam lenfosit say s Kas fonksiyonunu de erlendirecek tetkiklerHastan n n trisyon durumu nas l? Radyolojik y ntemler sotopik dil syon Bioimpedans analiz Dual enerji absorbsiometri BT MR zel y ntemler N tron aktivasyon analizi T m v cut saya lar Hastan n n trisyon durumu nas l Subjektif Global l m Hikaye Fizik muayeneKilo kayb (son alt ay)<%5, %5-10, >%10 beslenme durumu, al kanl Gastrointestinal semptomlar n varl (son 2 hafta)Bulant , Kusma, Kar n A r s , DistansiyonFonksiyonel kapasiteYatak ba ml , Suboptimal, AktifMetabolik stresYok, Orta, CiddiHangi hastaya beslenme deste i; 5-7 g n a k n bir s redir beslenememi veya beslenmesi yetersiz kalm sa Mevcut klinik durumu 10 g n a acak bir s re daha beslenmesinin yetersiz kalaca veya olmayaca n i aret ediyorsa Hastan n halen i inde bulundu u akut klinik tablo nedeniyle ideal a rl n n %15 ve daha fazlas n kaybetti i hesaplanm sa beslenme deste i ba lanmal d rHastan n n trisyon ihtiyac ne kadar?

5 N trisyon ihtiyac Kalori-Nitrojen oran ;Al nan besinlerdeki kalori ve nitrojen oran d r V cutta protein sentezi olabilmesi i in her gram nitrojen ba na 100-150 g kalori al nmas gerekir. Bu oran e itli hastal klarda de i iklik g sterir rn: sepsiste ~100 iken remide ~300-400 htiyac 1970 lerin ba nda g nde ~3500-4000 kalorilik beslenme deste i sa lanmaktayd . Bu kadar fazla kalorinin ya lanmaya neden oldu u g r ld . G n m zde 1800-2000 kalorinin yeterli oldu u stres alt nda 2500 kaloriye k labilece i anla ld G nl k Enerji htiyac n n tespiti Standart tablolar Form ller ndirekt kalometriSCHOFIELD DENKLEM Ya (y l)ErkekKad n15-80 BMH= x a rl k(kg)+656 BMH= x a rl k(kg)+69018-30 BMH= x a rl k(kg)+690 BMH= x a rl k(kg)+48530-60 BMH= x a rl k(kg)+870 BMH= x a rl k(kg)+842>60 BMH= x a rl k(kg)+585 BMH= x a rl k(kg)+656 BMH : Bazal metabolizma h z Harris-Benedict denklemi BMH= + ( x a rl k [kg])+( x boy [cm]) ( x ya [y l])[erkek] BMH = + ( x a rl k [kg]) + ( x boy [cm]) ( x ya [y l])[kad n] BMH.

6 Bazal Metabolizma H z Harris-Benedict denklemi ( RNEK) 70 kg, 165 cm boyunda, 45 ya ndaki erkek i in g nl k BMH= 1545kal/g n 70 kg, 165 cm boyunda, 45 ya ndaki kad n i in g nl k BMH= 1419kal/g nG nl k Enerji htiyac Hesaplanmas G nl k Gereksinim (g/kg/g n)Enerji (kcal/kg)ProteinKHYa Hafif25 -3512 beslenme durumu iyi min r operasyonlar Orta35 hafif maln trisyon major operasyonlar pankreatid / peritonit Y ksek40 -23 -2 ileri maln trisyon sepsis kafa travmas yan klar Substratlar n Kalori De erleriKalorik de er (1g i in) Proteinler4 kcal Protein sentezi i in yap ta lar Karbonhidratlar:4 kcal Enerji Kayna Ya lar9 kcal Enerji kayna Esansiyel ya asidi kayna Bazal Metabolizma H z na (BMH) etki Eden Fakt rler: AF: Aktivite Fakt r IF: Is Fakt r HF: Hastal k Fakt r Ger ek Enerji T ketimi (GET)=BMH x AF x IF x HF AF: Aktivite Fakt r : Is Fakt r 38 : Hastal k Fakt r Komplikasyonsuz D r travma, travma + k %30 -% k %50 -% k %70 -% kg l k bir insandaki mevcut enerji kaynaklar ve bunlar n kullan m h zlar V cuttaki Toplam Miktar (g)Mevcut Stok (g)Mevcut Stok (kal)G nl k Harcama(g)Biti (g n)Karbohidrat500150600 lk 24 stte hepsi kullan l r<1 Protein11,0002,4009,60060~40Ya 9,0006,50058,500150~40 Hangi yolla DESTEK verilmelidir enteral yol Parenteral yolEnteral beslenme Daha fizyolojik Daha g venli Daha etkili Karaci er bypass edilmemi oluyor KC in besin maddelerini almas , i lemesi ve depolamas m mk n KC in depolad maddeleri sonradan kullan ma sokmas m mk n Artm kardiyak output a ihtiya yokEnteral beslenme yollar Oral Nazogastrik kateter ile Nazoduodenal kateter ile Nazojejunal kateter ile Gastrostomi (PEG)

7 Ile Jejunostomi ileEnteral beslenme ekli Bolus Aral kl Mekanik pompa ileEnteral beslenme endikasyonlar N rolojik ve psikiyatrik hastal klar Kafa travmas ve koma A r depresyon Anoreksiya nervoza zefagus hastal klar Ameliyat ncesi DESTEK K sa barsak sendromuEnteral beslenme kontrendikasyonlar Tam veya k smi mekanik intestinal obstr ksiyon Paralitik ileus Peritonit Malabsorbsiyon nflamatuar barsak hastal klar n n akut d nemi Akut pankreatitte oral / nasogastrik / nazoduodenal /gastrostomi ile besleme enteral beslenme r nleri Hidrolizatlar: e itli g dalar n blendirize edilmi formu olup ucuzdur. Ya l l k,n rolojik defisit ve ba boyun t m r nedeni ile yutamayan ancak gastro-intestinal sistemi normal olan hastalarda tercih diet: De i ik gastro-intestinal,solunum, renal ve endokrin sistem yetersizliklerini kar lamak zere retilmi farkl oranlarda aminoasit,dipeptid, basit eker,ni asta ve uzun,orta,k sa zincirli ya asitlerini i eren r nlerdir.

8 enteral beslenme r nleriPolimerik:Nitrojen kayna kompoze protein molek kayna n n %65 i ni asta, %35 i uzun ve orta zincirli ya :Nitrojen kayna kayna mono ve di-sakkaritlerdirEnteral beslenme y ntemi Suland r lm ekilde 10-25 ml/st h z nda ba lan r. Her 8-24 saatte bir 25 ml artt r l p 80-100 ml/st lik maksimum doza ula l r. Konsantrasyonu artt r l r. 8 saatte verilen s v 250 ml e ula nca 4 saat beslenme sonras 1 st kapat l r ve rezid bak l r. Rezid >100ml ise kesilir ve i erik serbest drenaja b rak l a zel beslenme sol syonlar Karaci er yetmezli i D k proteinli, dallanm zincirli aa , aromatik aa . Respiratuar yetmezlik Karbohidrat , lipid . Laktoz intolerans Laktozsuz diyet B brek yetmezli i Protein , fosfor, Mg, Na ve K Parenteral beslenme Fizyolojik de il Komplikasyon riski y ksek Pahal Parenteral beslenme yollar Periferik SantralParenteral beslenme endikasyonlar beslenme ihtiyac olup enteral besleme yap lamayan ya da enteral beslemenin yetersiz oldu u vakalar Parenteral beslenme endikasyonlar Ameliyat ncesi ileri derece maln trisyou olan hastalara 7-10 g n s re ile TPN verilmesinden sonra hastalar n ameliyata al nmas , ameliyat mortalite ve morbiditesinde kontrol grubuna nazaran 4-5 misli d kl k sa lamaktad r.

9 Yap lan prospektif randomize klinik al malarda perioperatif nutrisyonel destekde ideal s re 7-10 g nd r. 5-7 g n olumlu ancak yeterli de il, 2-3 g n beslenme endikasyonlar 5-7 g n oral alamayacak hastalar A r yan klar, sepsis, travma nflamatuar barsak hastal klar e itli seviyelerde GIS ameliyatlar Radyasyon eneteriti nce barsak motilite ve absorbsiyon bozukluklar Y ksek debili proksimal fist llerVitaminler A, D, E, K C B Folik asitEser Elementler: Demir Kalsiyum inko Magnezyum Fosfor Krom yot Selenyum KobaltN trisyon deste inin komplikasyonlar nelerdir ? enteral beslenme komplikasyonlar . Nazogastri e ba l olanlar Aspirasyon pn monisi Sin zit Otit Kullan lan s v lara ba l olanlar shal Malabsorbsiyon Metabolik komplikasyonlar Hiperglisemi Elektrolit imbalans Parenteral beslenme komplikasyonlar : Santral kateterizasyona ba l olanlar Pn motoraks Hemotoraks Arter yaralanmas Hava embolisi Brakiyal pleksus zedelenmesi Enfeksiyon Kateter embolisiParenteral beslenme komplikasyonlar : Metabolik komplikasyonlar.

10 Hiperglisemi Hipoglisemi Karaci er enzim y ksekli i Elektrolit denge bozuklu u Eser element ve vitamin eksikli i Dehidratasyon / hiperhidrasyon Anemi Prerenal azotemi