Ostéite du pied diabétique : résection osseuse du foyer ou ...

1 L ost ite du pied diab tique (OPD) ric Senneville Service des Maladies Infectieuses et du Voyageur CH Dron Tourcoing, CRIOAC Nord-Ouest H pital Roger Salengro CHRU Lille Cohorte EURODIALE : 1229 patients cons cutifs admis avec une ulc ration r cente du pied dans 14 centres du pied diab tique Europ ens L Prompers et al. Diabetologia 2007;50:18-25 Total des patients avec IPD 652 58 Neuropathie Sensitif Perte de la sensibilit de protection Moteur Anomalies biom caniques du pied Trophicit Souplesse et hydratation de la peau r duites Ulc ration Infection Isch mie D apr s AT.

2 Berendt, Oxford UK Autant le savoir Les patients vivant avec le diab te : velopperont une ulc ration du pied durant leur vie pour 15 25% d entre-eux dont > 50% s infecteront et seront responsables de > 20% des hospitalisations des patients diab tiques c deront (1/6) dans l ann e suivant une hospitalisation pour IPD infection du pied diab tique (IPD): augmente le risque d hospitalisation /par 50 et le risque d tre amput par 150 (1 amputation toutes les 20 secondes li e au diab te sur terre) Extension rapide de l infection Isch mie Immunod pression locale Caract ristiques anatomiques Ost ites du pied diab tique Cons quences de l OPD Variables SSTI (n=36) DFO (n=37) P length of hospital stay; mean, days (range) ( ) 42 ( ) < duration of antibiotic therapy ; mean, days SD < duration of IV antibiotic therapy ; mean, days SD < time to wound healing.

3 Mean, days SD 73 surgical procedures minor amputations < Mutluoglu M et al. Scand J Infect Dis 2013 Ost ite du pied diab tique L ost ite du pied diab tique Infection osseuse par contigu t os cortical-compact puis m dullaire-spongieux D finition ? El ments vocateurs (B Lispky et al. Clin Inf Dis 2004) plaie chronique malgr prise en charge correcte diam tre > 20 mm profondeur > 3 mm contact osseux orteil saucisse VS 1 re h > 70 mm Confirmation par: imagerie (IRMN>scintigraphies>TDM> radio std) biopsie osseuse (histologie, microbiologie) Crit res de gu rison ?

4 Diagnostic Berendt A et al. Diabetes Metab Res Rev 2008 Radiographie standard Faut-il faire une biopsie osseuse en cas de suspicion d ost ite du pied diab tique? la m thode de r f rence pour le diagnostic bact riologique d ost ite. est encore plus justifi e en cas d chec d une premi re antibioth rapie et doit tre r alis e apr s une fen tre th rapeutique de 15 jours. analyse histologique peut tre demand e. Elle est l examen cl du diagnostic pour certains auteurs. Toutefois, la place de cette analyse histopathologique reste discut e. SPILF 2007 Diagnostic 01234567159131721p nicillinec falotinenetilmycineclindamycineciproflox acinerifampicine Witso et al.

5 Acta Orthop Scand, 1999 x CMI j Fen tre antibiotique avant biopsie osseuse Ost ite du pied diab tique Corr lation pr l. profond/superficiel R f rences N pts M thodes % quivalence Lavery, 1995 36 tissus profonds / biopsie osseuse 36 Slater, 2004 60 couvillons / tissus profonds 62 Kessler, 2006 21 couvillons / tissus profonds 19 Senneville, 2006 Senneville, 2009 Elamurugan, 2010 76 31 144 couvillons / biopsie osseuse aspiration aiguille/ biopsie osseuse couvillons / biopsie osseuse 17 (43) 24 (47) 38 (47) Photos : Dr Eric Beltrand, Service de Chirurgie Orthop dique CH Tourcoing Biopsie osseuse transcutan e With courtesy of Dr Eric Beltrand - Orthopedic Surgery Unit Dron Hospital of Tourcoing France Microbiology Histology A simplified approach for the medical management of diabetic foot osteomyelitis Lesens O et al.

6 CMI 2012 Peut-on traiter les ost ites du pied diab tique sans recourir la chirurgie? R f rences N patients Chirurgie Antibiotiques Dur e du ttt (semaines) Succ s (%) Dur e du suivi (mois) Bamberger, 1987 Peterson, 1989 Venkatesan, 1997 42 29 22 D bridement de la plaie D bridement de la plaie D bridement tissus mous Adapt s / pr l. profonds BL ou ciprofloxacine Large spectre empirique FQ, CL > 28j 18+/-18 12 52 66 81 19+/-2 12 27 Pittet, 1999 50 D bridement tissus mous Large spectre, adapt s / pr l. profonds > 9 70 > 5 Senneville, 2001 Yadlapalli, 2002 Embil, 2006 Senneville, 2008 Lazaro-Martinez, 2013 Tone, 2014 17 58 93 50 24 40 R section os n cros (2/17) D bridement tissus mous D bridement de la plaie D bridement de la plaie D bridement de la plaie D bridement de la plaie Rifampicine + Ofloxacine Adapt s / pr l.

7 Profonds Adapt s pr l. Plaie Adaptation BO / PS Adaptation PS Adaptation BO 24 6 40+/-30 12 13 6 vs 12 88 79 81 80 / 50 79,2 65 22 12 12+/-12 12 3 12 Antibioth rapie Ost ite IDSA 2012 Quelle est l efficacit du traitement antibiotique des ost ites du pied diab tique ? dans la quasi totalit des cas, c est une ost ite chronique: l os cortical est atteint immunod pression locale supports osseux inertes adh rence bact rienne production de biofilm alt rations du m tabolisme bact rien Absence de r ponse humorale efficace et sp cifique Alt ration de l activit phagocytaire : - de l activit opsonisante - de la d granulation des PMN - de l activit bact ricide - de la production de cytokines (TNF) - malgr l afflux de PMN (bact rie/PMN = 1 ) production superoxyde IL2, IL6 (Monocytes) IL1, IL6, TNF (ost oblastes) ost ocalcine (ost oblastes) Traitement de l ost ite chronique Mol cules antibiotiques particuli res: Diffusion dans le tissu osseux (y compris cortical) Diffusion et activit dans le biofilm Maintien d une activit sur les bact ries en phase de croissance lente Posologies fortes Traitement initial par voie intra-veineuse.

8 Associations de mol cules (s lection de r sistance) Dur e prolong e de plusieurs semaines, mois Biodisponibilit iv / orale Antibiotique Posologie (mg) Cmax (mg/L) Voie IV Voie orale Amoxicilline Oxacilline Cloxacilline C falexine 1000 1000 1000 1000 70-100 50-100 50-100 50-100 15-20 5-10 10-20 30-40 Ciprofloxacine Ofloxacine 500 200 5-8 3-5 1-3,5 3-5 Rifampicine 600 8-13 8-13 Acide fusidique 500 80-120 80-120 Cotrimoxazole 800/160 40-60/1,5-2 40-60/1-2 Clindamycine 600 10-15 3-5 D buter le traitement par voie IV si possible puis relais par voie orale Biodisponibilit iv / orale Antibiotique Posologie (mg) Cmax (mg/L)

9 Voie IV Voie orale Amoxicilline Oxacilline Cloxacilline C falexine 1000 1000 1000 1000 70-100 50-100 50-100 50-100 15-20 5-10 10-20 30-40 Ciprofloxacine Ofloxacine 500 200 5-8 3-5 1-3,5 3-5 Rifampicine 600 8-13 8-13 Acide fusidique 500 80-120 80-120 Cotrimoxazole 800/160 40-60/1,5-2 40-60/1-2 Clindamycine 600 10-15 3-5 D buter le traitement par voie IV si possible puis relais par voie orale Infections cocci Gram positif: rifampicine +++ clindamycine - associations obligatoires (s lection de mutants r sistants) fluoroquinolones acide fusidique cotrimoxazole glycopeptides.

10 Lin zolide ?? Infections bacilles Gram n gatif : fluoroquinolones +++ - associations obligatoires (s lection de mutants r sistants) C3/C4G ? (pyocyanique) Quelle est l efficacit du traitement antibiotique des ost ites du pied diab tique ? Antibiotiques r put s actifs en cas d ost ite chronique Antibioth rapie Ost ite staphylocoque SPILF Approche empirique : choix a priori ? Chabroux et al. 10 me CNPC, 2006 47 patients avec pr l vements osseux 1,6 bact rie / pr l vement Culture positive dans 86% des cas R sistance une association rifampicine+fluoroquinolone dans 44% des cas Par d duction: idem pour les associations miracles clindamycine+ciprofloxacine, pristinamycine+ofloxacine, Ost ite du pied diab tique Diamantopoulos et al.