PIED DIABETIQUE ET INFECTION - SPILF - Infectiologie

1 PIED DIABETIQUE ET INFECTION I : Plaie - facteurs favorisants cicatrisation. II : Pied diab tique et INFECTION . 1666 patients 0 ulc ration : 1419 = 85 % INFECTION : 1 ulc ration 247 = 15% INFECTION 150 = 61% OSTEITE 30 = 20% 12% Lavery LA et al. Diabetes care 2007 EPIDEMIOLOGIE 2 160 000 diab tiques en 2006 2 800 000 en 2016 Risque estim de plaie: 15%. 40 80% de ces plaies s infectent. Risque d ost ite de 20 80%. INFECTION = 1ere cause d hospitalisation. Amputation = 1% des patients diab tiques (En France) . 1/ 30 secondes (dans le monde). Taux de survie 10 ans = 10% Sp cificit s (1/3) Neuropathie (90%) : . Motrice . Amyotrophie . D s quilibre extenseurs/ Fl chisseurs . Sensitive . Retard diagnostic . V g tative . Dyshidrose . Effet sympatholyse. Shunt art rio-veineux.

2 Hom ostasie locale.. R ponse immunitaire locale . Cicatrisation: Lib ration de neuropeptides : Nerve GF. Substance P.. + Prolif ration cellulaire, chimiotactisme. > Monofilament Schaper NC et Al. Diabetes Metab Res Rev. 2008. Shepherd AJ. Et Al. Immunology 2005. Ochoa O et Al. Vascular 2007. D formation. Trouble de la statique = Point de pression! Sp cificit s (2/3) Art riopathie (50%) : . Macroangiopathie : + pr coce + distale - circulation collat rale - douloureuse . Microangiopathie . Epaississement de la membrane basale capillaire . M diacalcose . Complique la tache de l angiologue et du > IPS Doppler TcPO2 Tooke JE et Al. Diabet Med. 1996 LoGerfo FW et Al. Endocrinol Metab Clin 1996 Chang BB et Al. Cardiovasc. Surg. 1996. Evaluation de l art riopathie Leriche et Fontaine 1952 HAS 2006 1: Asymptomatique Isch mie d effort +/- signe clinique IPS < 0,9 Risque cardio vasculaire++ 0,4 0,9 2 : Claudication intermittente IPS 3: Douleur de d cubitus Isch mie permanente chronique ou aigue IPS< 0,4 Isch mie critique 4.

3 Isch mie permanente avec trouble trophique TcPO2 < 10 ou 35 mmHg PGO < 30 mmHg Risque cardio vasculaire et local! Sp cificit s (3/3) Immunod pression relative : . Imunit inn e++ : Polynucl aires neutrophiles . Immunit acquise peu affect e. L quilibre glyc mique ? . chimiotactisme. phagocytose. Bact ricidie.* Diab te = Maladie chronique prendre en compte! Delamaire et Al. Diabete Med. 1997. Gallacher SJ et Al. Diabet Med. 1995 Normale : 45-80 mm Hg Isch mie d effort : 35-65 mm Hg Isch mie permanente : 10-35 mm Hg Isch mie critique : < 10 mm Hg PGO / IPS/ TcPO2 Krahenbuhl & Dubas Le risque le plus lev : Avoir d j eu une plaie chronique!

4 ! 8 patients sur 10 refont une plaie dans les 3 ans. Entre 2 et 4 patients sur 10 ont une amputation dans les 3 ans. Gradation du risque podologique: Grade 0 : pas de neuropathie Grade 1 : neuropathie isol e Grade 2 : neuropathie + d formation neuropathie + art riopathie Grade 3 : Avoir un ant c dent de plaie. Ulc ration et cicatrisation Triade: d formation /traumatisme / neuropathie Cicatrisation normale : - h mostase et d tersion - cellulaire ou bourgeonnement - remodelage ou diff renciation Recouvrement normal = 1 mois. Glycation et stress oxydatif Prise en charge Multidisciplinaire Un seul traitement ayant fait ses preuves : La d charge L indication chirurgicale - Plaie avec isch mie ou non D bridement : -Chirurgical -Autolytique -Enzymatique -Larvaire Traitements adjuvants : -Pressions n gatives -G CSF -Oxygene hyperbare -NUTRITION!

5 ! INFECTION des parties molles DIAGNOSTIC CLINIQUE L' INFECTION est d finie par une invasion tissulaire avec multiplication de micro-organismes entra nant des d g ts tissulaires avec ou sans r ponse inflammatoire de l'organisme. ( SPILF reco 2006 ) Dermo hypodermite bact rienne Dermo hypodermite bact rienne n crosante Gangr ne humide Collections purulentes = abc s Superficielle et profonde Flore r sidente : colonisation/ INFECTION BMR : Impacts? Pr l vements: Quand et comment? Traitements Inflammation /Pus / Signes syst miques Equilibre fragile INFECTION : Virulence bact rienne Retard de cicatrisation Classification internationale Classification UT : classification de r f rence Pourcentage d amputation entre parenth se Microbiologie locale Flore faible potentiel de virulence ou commensale Flore transitoire et pouvant tre pathog ne Staphylocoque coagulase Corynebacterie Propionibacterium sp.

6 Enterocoque ? (C3G) Pseudomonas aeruginosa? Staphylocoque dor Ent robact rie Streptocoques pyogenes Ana robies? Souvent associ es J7 J11 J13 J4 J7 J11 J13 Sans germe E Coli Enterocoque E Coli + Enterocoque Lavigne et al. PLoS One 2008 Mod le C. elegans temps % elegans SAMS SAMR Pr l vement de bonne qualit ! 1 : D brider et nettoyer l ulc ration 2 : Nettoyage par gaz avec s rum physiologique. 3 : Pr l vement tissulaire par grattage de la base de l ulc re au moyen d une curette ou d un sclapel st rile. 4 : pr lever en frottant avec un couvillon la pr iph rie du fond de l ulc re. Int r ts des pr l vements Si Indication de traitement antibiotique = Plaie infect e: Pr l vement vis e microbiologique Antibioth rapie probabiliste Adaptation du traitement 72 heures volution favorable: ATB poursuivie En cas de spectre large initial (couverture BMR), alors que ces germes n ont pas t isol s dans les pr l vements > d sescalade.

7 Evolution d favorable: ATB largie. Eviter les mol cules utiles (en cas d ost ite sous jacente) : quinolone clindamycine rifampicine A Fusidique TRAITEMENT Ost ite 1 : M canisme 2 : Localisation 3: Diagnostic 4 : Documentation microbiologique : la biopsie 5 : Difficult s th rapeutique 6 : Traitement OSTEITE : m canisme Localisations 70 %t te des m tatarses. 26% sur la t te de la premi re phalange des orteils. 4% sur les derni res phalanges. Senneville E. Lombart A et Al. Outcome of diabetic foot osteomyelitistreated nonsurgically : a retrospetive cohort study. Diabetes care 2008 R sultats similaires aux autres tudes Senneville et Al. Clin infect 1er rayon principalement touch !! DIAGNOSTIC CLINIQUE IMAGERIE Strat gie et imagerie? Affirmer l INFECTION . Pr ciser son extension (tissus mous, os, tendino musculaire) Si ost ite clinique : Radiographie en 1er intention.

8 IRM si radiographie non informative. Situation douteuse : Scintigraphie PNN. Leucoscan. En terme de gu rison : Pas d int r t prouv e d 1 imagerie contributive. Crit res diagnostiques LA BIOSPIE = gold standard! CHIRURGICALE PERCUTANEE BIOPSIE / INTERETS Pronostique Senneville, Lombart et AL outcome of diabetic foot osteomyelitis treated nonsurgically. Diabetes Care 2008 We studied the basic release patterns of antibiotics from cancellous bone in vitro. Antibiotic-impregnated bone was compressed into a wire-mesh cylinder and the release of antibiotic was assessed by two different in vitro methods: agar diffusion and broth elution. The zones of inhibition were measured on seeded agar and the amounts of antibiotics released in elution tubes were assessed by a bioassay. The study continued for 21 days with daily transfer of the cylinders.

9 The results indicated that benzylpenicillin, dicloxacillin, cephalotin, netilmicin, clindamycin, vancomycin, ciprofloxacin and rifampicin were adsorbed to cancellous bone in vitro. Compared to broth elution, agar diffusion showed a prolonged period of release, owing to the small amounts of antibiotic leaking out of the cylinder into the agar. The betalactams had antibacterial activity in broth for a shorter time than the other antibiotics. The release patterns of the betalactams were similar, in spite of their differences in thermal stability. Only rifampicin showed a concentration higher than MIC for longer than 21 days. PRELEVEMENTS GERMES TRAITEMENT Merci.