PARCOURS DE SOINS COORDONNES - solidarites …

1 R gles de facturation des SOINS dispens s dans les tablissements de sant . PARCOURS DE SOINS COORDONNES . 1. Textes de r f rence Code de la s curit sociale : - Articles et , - Article , - Articles , et Arr t s : - Arr t du 28 juillet 2005 fixant le montant de la majoration pr vue l'article L. 162-26 du code de la s curit sociale. - Arr t du 2 ao t 2005 relatif aux missions du m decin traitant salari . - Arr t du 3 f vrier 2005 portant approbation de la convention nationale des m decins g n ralistes et des m decins sp cialistes et avenant n 1 (article Acc s non coordonn ).

2 Avis relatif la d cision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) sur le montant de la majoration de la participation de l'assur pr vue l'article L162-5-3 du code de la s curit sociale. 2. D finition Le PARCOURS de SOINS coordonn a t mis en place par la loi du 13 ao t 2004 relative l'assurance maladie. Il consiste confier un m decin traitant les diff rentes interventions des professionnels de sant pour un m me assur , dans un objectif de rationalisation des SOINS . Son respect conditionne la prise en charge normale des d penses de sant.

3 A d faut, les patients s'exposent des majorations financi res. 3. Principes Champ d'application Les dispositions relatives au PARCOURS de SOINS coordonn s'appliquent, dans les tablissements de sant : aux s jours hospitaliers, aux consultations et actes externes dispens s en urgence ou non. Le dispositif concerne tous les assur s sociaux et leurs ayants droit de plus de 16 ans, y compris les b n ficiaires de la CMU et de la CMUc et les b n ficiaires d'exon ration de ticket mod rateur. En revanche, il ne s'applique pas : aux enfants de moins de 16 ans.

4 Aux migrants de passage 1 ;. aux b n ficiaires de l'AME ;. aux ressortissants de la caisse de s curit sociale de Mayotte. 1. Les migrants permanents, titulaires d'une carte vitale, doivent respecter le PARCOURS de SOINS Version 15/09/09 1/8. R gles de facturation des SOINS dispens s dans les tablissements de sant . Le m decin traitant Le m decin traitant doit tre d clar par les assur s sociaux aupr s de leur organisme gestionnaire d'assurance maladie. Les assur s ont le libre choix et peuvent d signer, avec son accord : - un m decin g n raliste ou un m decin sp cialiste.

5 - un m decin exer ant en secteur lib ral ou dans un tablissement de sant . Le choix de l'assur peut s'effectuer tout moment. Il peut galement tre modifi tout moment. Il appartient l' tablissement de sant de s'assurer que l'assur respecte le PARCOURS de SOINS , en lui demandant les justificatifs n cessaires (relev de prestations par exemple, consultation du service mis en place cet effet au sein des caisses d'assurance maladie). 4. Les diff rentes situations du PARCOURS de SOINS Dans tous les cas, le patient doit avoir fait sa d claration de m decin traitant aupr s de sa caisse de s curit sociale.

6 A d faut, il sera consid r comme hors PARCOURS de SOINS et se verra appliquer des majorations financi res. Le patient est dans le PARCOURS de SOINS dans les cas suivants. Il consulte son m decin traitant. Il consulte un autre m decin, d sign "m decin correspondant", la demande de son m decin traitant : pour un avis ponctuel : le m decin correspondant ne donne pas de SOINS continus et laisse au m decin traitant le soin de surveiller l'application de ses prescriptions ;. pour des s quences de SOINS n cessitant l'intervention de plusieurs sp cialit s diff rentes pour une m me pathologie.

7 Ces s quences identifient les sp cialit s et les consultations d'acc s direct (sans passage pr alable par le m decin traitant). pour des SOINS it ratifs : - dans le cadre d'un plan de SOINS , convenu entre les deux m decins - dans le cadre d'un protocole de SOINS lorsque le patient est en affection de longue dur e (ALD). D s lors qu'il respecte le plan ou le protocole de SOINS , le patient peut s'adresser directement au m decin correspondant sans passer par le m decin traitant. NB : Pour viter tout retard dans la prise en charge 100% du patient n cessitant des SOINS au titre d'une ALD, le protocole de SOINS peut tre labor par le praticien hospitalier, que le patient ait ou non d sign un m decin traitant.

8 Le patient est exon r du ticket mod rateur pour une dur e de 6 mois et doit mettre profit cette p riode pour faire tablir un protocole de SOINS par son m decin traitant, qu'il l'ait d j choisi ou qu'il doive encore le faire. A l'issue de cette p riode de 6 mois, s'il n'a pas pu effectuer ces d marches, cette proc dure d rogatoire est renouvel e. Il consulte un m decin en cas d'urgence m dicalement constat e. Version 15/09/09 2/8. R gles de facturation des SOINS dispens s dans les tablissements de sant . Il consulte un m decin de l'une des sp cialit s suivantes au sein d'un tablissement de sant 2 : gyn cologie m dicale et obst tricale.

9 Ophtalmologie ;. psychiatrie neuropsychiatrie Il consulte un m decin dans le cadre d'une consultation hospitali re de tabacologie, d'alcoologie ou de lutte contre la toxicomanie. Il consulte un m decin en vue de la vaccination contre la fi vre jaune. Il est hors de sa r sidence habituelle (vacances par exemple). Il consulte un m decin de remplacement, son m decin traitant tant indisponible. Le m decin consult doit proc der un retour d'information vers le m decin traitant du patient. Le patient est hors PARCOURS de SOINS dans les cas suivants.

10 Il n'a pas d clar de m decin traitant Il consulte un autre m decin sans prescription de son m decin traitant et hors situations particuli res ci-dessus Il consulte un m decin la demande d'une sage-femme. 5. Les dispositions financi res applicables Lorsque le patient est dans le PARCOURS de SOINS De nouvelles cotations ont t cr es pour les actes r alis s par les m decins correspondants. Pour le m decin traitant Les tarifs applicables sont ceux de la consultation ou de l'acte technique pratiqu . Pour le m decin correspondant Pour un avis ponctuel Condition : le m decin correspondant ne doit recevoir le patient qu'une fois par semestre et doit adresser au m decin traitant ses propositions th rapeutiques en lui laissant le soin d'en surveiller l'application.