POST U ( 2015 ) Recommandations internationales …

1 SYNTH SE ET RECOMMANDATIONS19 POST U ( 2015 ) Recommandations internationales sur la pancr atite aigu ;Philippe L vy(u) Past-president de l International Association of Pancreatology, P le des Maladies de l Appareil Digestif, Service de Gastroent rologie et Pancr atologie H pital Beaujon, APHP, 100, boulevard du G n ral-Leclerc, 92118 Clichy cedex, : p dagogique Savoir ce qui a chang dans la prise en charge de la pancr atite aigu depuis la recommandation fran aise de 2001 IntroductionLa prise en charge de la pancr atite aigu (PA) fait l objet de nombreux articles originaux, d tudes randomi-s es parfois apparemment contradic-toires, portant sur divers aspects th rapeutiques : quilibre hydro lec-trolytique, antibioth rapie, drainage de la n crose, nutrition artificielle, traite-ment de la cause notamment biliaire, etc. Trente guidelines ont t publi s depuis 1988 apr s un processus dont la rigueur, la m thodologie et l exhaus-tivit taient vari es, issus soit de soci t s savantes uni-sp cialit (r animateurs, chirurgiens, etc.)

2 Soit multidisciplinaires [1].En 2001, l initiative de la SNFGE en association avec de nombreuses soci -t s savantes fran aises, une conf rence de consensus s est tenue, aboutissant des conclusions int ressantes dans de nombreux domaines [2]. M me si de nombreux changements de pra-tique ont t not s apr s sa publica-tion, la fois dans les h pitaux univer-sitaires et non universitaires [3], force est de constater que les pratiques ne suivent pas toujours les recommanda-tions. De nombreuses erreurs sont encore commises, en particulier dans l utilisation de la nutrition artificielle, de l antibioth rapie, dans la prise en charge des PA biliaires et dans la recherche des 2012, l initiative de l International Association of Pancreatology et de l American Pancreatic Association, s est tenue une conf rence multidiscipli-naire et multinationale sur le m me sujet dont les conclusions ont t publi es en 2013 dans Pancreatology [4]. Cette conf rence a t dirig e par le tr s dynamique Marc Besselink, issu d une quipe hollandaise ayant publi de nombreuses tudes importantes sur la PA.

3 Sans entrer dans les d tails, la m thodologie employ e a t d une grande rigueur et les conclusions por-tant sur 12 domaines et 38 questions ont t prement discut es en public lors d un congr document qui en est r sult est d une grande clart et d une non moins grande utilit .Ce sont ces guidelines qui sont pr sen-t s ici en insistant sur les volutions par rapport la conf rence fran aise de 2001. L auteur de ces lignes a ajout quelques commentaires personnels issus de son exp rience (ou des com-mentaires publi s propos de ces Recommandations ), pr sent s syst -matiquement en bleu. Certains aspects ne seront pas trait s en raison de leur raret comme, par exemple, le syn-drome du compartiment de la pancr atite aigu et causesD finition de la pancr atite aigu Le diagnostic de PA repose sur l asso-ciation de deux des trois crit res sui-vants : Douleurs typiques l vation des enzymes pancr a-tiques au-dessus de trois fois la nor-male Imagerie par scanner, IRM ou cho-graphieRappelons que les Recommandations fran aises sont de ne doser que la lipase et d abandonner celui de l amylas scanner peut tre utilis vis e de diagnostic positif devant une urgence abdominale non tiquet e.

4 En cas de d s-hydratation ou de fonction r nale pr -caire, il doit tre fait sans injection de produit de contraste. L ingestion de pro-duit hydrosoluble n a aucun int r t et peut g ner la visualisation de calcifica-20tions pancr atiques ou de calcul biliaire enclav .Le dosage de l amylas mie n a aucun int -r t, comme celui des enzymes pancr a-tiques en g n ral : chez un malade n ayant pas de symp-t me voquant une PA, titre de d pistage, comme l ment de gravit ou de sur-veillance d une dit, la lipas mie ne devrait tre dos e qu une seule fois, aux urgences de l h pital devant un malade ayant un syn-drome abdominal bilan faire l admission dans le cadre du bilan tiologique ?Outre l anamn se orient e, le bilan ini-tial doit comporter un dosage : des enzymes h patiques, de la triglyc rid mie et de la calc termes d imagerie, une chographie abdominale est imp rative et urgente pour mettre en vidence une lithiase v siculaire avant qu elle ne soit ven-tuellement induite par le je chronologie des pr l vements san-guins est essentielle car la plupart des anomalies sont fugaces.

5 Ainsi, une l va-tion transitoire des transaminases dans les 48 premi res heures a une valeur pr dictive positive de 85 % pour le dia-gnostic de migration lithiasique mais n a plus aucune valeur diagnostique au-del de ce d lai [5]. C est donc bien le bilan h patique l admission aux urgences qu il faut consid rer. Il en est de m me pour l hypertriglyc rid mie qui peut se normaliser (ou en tout cas passer au-des-sous du seuil pancr ato-toxique de 10 mmol/L) en quelques heures. Rappelons aussi que c est l hypercalc -mie qui est toxique et non la PTH. Le dosage de cette derni re chez un patient sans hypercalc mie n a pas d int r sont les investigations mettre en uvre au-del pour le bilan causal ?Apr s un premier bilan n gatif, les exa-mens n cessaires au bilan causal sont la pancr ato-IRM qui est essentielle pour chercher une anomalie canalaire (en particulier un obstacle tumoral) puis l choendoscopie.

6 Celle-ci permet un diagnostic dans 32 88 % des cas, notamment pour mettre en vidence du sludge biliaire ou des microcalculs non vus en chographie [6]. Le scanner abdomino-pelvien peut tre r p t distance, surtout en cas de r cidive de la conclusions de la conf rence de l IAP ne font pas r f rence la recherche d une tumeur (notamment une tumeur intra-canalaire papillaire et mucineuse qui constitue une cause pr dominante de PA non alcoolique non biliaire apr s 50 ans) [7]. C est pour cette raison que l obtention d une IRM de qualit avec coupes paisses centr es sur le canal pancr atique prin-cipal (et non pas sur la voie biliaire) est fondamentale et manque encore trop souvent dans le bilan. Dans cette tranche d ge, l IRM devrait tre le premier exa-men de cette seconde de cette seconde ligne et au-del seulement, il faut chercher des causes plus rares en fonction du contexte ( ge +++), de l imagerie (chercher une pancr a-tite auto-immune par la biologie sans argument d imagerie n est pas souhai-table).

7 Diagnostic de gravit Quel est le meilleur score ou marqueur pour pr dire la s v rit l admission et 48 heures ?Le seul score qui a t retenu est le score du syndrome de r ponse inflam-matoire syst mique (SIRS). Le SIRS est d fini par l association de deux ou plus des conditions suivantes: temp rature < 36 C ou > 38 C ; fr quence cardiaque > 90/min ; fr quence respiratoire > 20/min ou PaCO2 < 32 mmHg ; leucocytose > 12 000/mm3, < 4 000/mm3 ou pr sence de formes imma-tures circulantes (> 10 % des cel-lules).Sa pr sence l admission et surtout sa persistance plus de 48 heures pr disent une volution s v re et un sur-risque de mortalit .Il faut ici annoncer une mauvaise nou-velle pour les plus anciens d entre nous : l enterrement du score de Ranson et de toutes ses variantes. Rappelons que ce score a t publi en 1973. Un SIRS persis-tant plus de 48 heures est associ une mortalit de 25 % versus 8 % pour un SIRS transitoire [8].

8 La sensibilit et la sp cifi-cit d un SIRS persistant pour la pr dic-tion de la mortalit sont respectivement de 77-89 % et 79-86 %. Un SIRS pr sent l admission a une sensibilit de 100 % mais une sp cificit de 31 % [9].Eu gard la simplicit de ce score, sa m morisation facile, la possibilit de le r p ter, aucun des autres scores (APACHE II, Ranson, Glasgow) ou marqueurs (y compris la CRP) n a t est ici un apport majeur et une modi-fication importante de nos pratiques qui a fait son entr e dans le th saurus des-tin aux tudiants de second cycle dans sa prochaine version para est la bonne strat gie pour pr dire l volution d une pancr atite aigu l admission ?Cette r flexion doit tre conduite selon trois axes :1. Le terrain (comorbidit s, indice de masse corporelle)2. valuation de la pr sence ou non d un SIRS3. volution apr s les premi res mesures th rapeutiques comme la r hydratation (persistance du SIRS, ur e sanguine, cr atinine).

9 ImagerieQuelles sont les indications et le bon moment pour r aliser un scanner ?Les indications pour un scanner initial sont :1. Le doute diagnostique ( ventuelle-ment scanner sans injection chez un malade d shydrat )2. La confirmation de la s v rit fon-d e sur les crit res d crits pr c dem-ment3. La non r ponse aux traitements ini-tiaux ou d t rioration de l tat meilleur moment pour faire un scanner d valuation est entre la 72e et la 96e heure apr s le d but des symp-t la plupart des cas, le diagnostic posi-tif de PA ne pose pas de probl me. La r alisation d un scanner pr coce ne modi-fie pas la strat gie th rapeutique. Les scores de s v rit tomodensitom trique (notamment le score de Balthazar) ne sont pas plus efficaces que les scores cli-niques cit s ci-dessus. Enfin, un scanner avec injection, trop pr coce, pourrait aggraver la PA sans parler de la n phro-SYNTH SE ET RECOMMANDATIONS21toxicit potentielle.

10 Enfin, il faut ajouter que la r p tition des scanners aboutit une irradiation non n gligeable. L indication de ceux-ci doit donc tre particuli re-ment r fl chie chez un jeune malade ayant par exemple une pancr atite h r refaire un scanner au cours de l volution ?Un scanner doit tre refait en cas de non-am lioration, a fortiori de d t rio-ration de l tat clinique ou lorsque un geste interventionnel est envisag .Cette recommandation rompt donc avec la pratique d une imagerie syst matique toutes les semaines ou tous les 10 jours. C est un point important. La seule com-plication qui pourrait ne pas tre d tect e par l valuation uniquement fond e sur des arguments cliniques et biologiques est un pseudo-an vrysme art riel. Celui-ci peut ne se r v ler qu au stade h morragique. C est une complication suffisamment exceptionnelle pour ne pas recommander de scanner syst matique. quilibration hydro lectrolytiqueQuel est le meilleur solut ?