Prise en charge d’un syndrome de levée d’obstacle …

1 F25F25F25 Prise en charge d un syndrome de lev e d obstacle (SLO) apr s traitement urologique d une anurie obstructiveManagement of postobstructive diuresis after urological treatment of obstructive anuriaR sum L insuffisance r nale aigu obstructive constitue une urgence m dico-chirurgicale. La premi re modalit du traitement est urologique et consiste traiter l obstacle. Le syndrome de lev e d obstacle est fr quent et son d pistage repose sur la surveillance horaire de reprise de la diur se. Le traitement du syndrome de lev e d obstacle repose sur le principe de la compensation admi-nistr e par voie orale ou intraveineuse de fa on adapt e aux don-n es de l examen clinique et la diur se (volume et lectrolytes).

2 Cette compensation doit tre d gressive sur quelques s : syndrome de lev e d obstacle, insuffisance r nale aigu , compensation hydro- acute renal failure is both a medical and a surgical emer-gency. The first treatment modality is urological by treating the obstruc-tion. Postobstructive diuresis is very frequent and can be detected by hourly monitoring of diuresis. Medical treatment of postobstructive diuresis consists of oral or intravenous fluids adjusted to the findings of clinical examination and diuresis (volume and electrolytes). Fluid com-pensation should be tapered off over several days. Key-words: Postobstructive diuresis, acute renal failure, water and electrolyte H rodyService de n phrologie-dialyseH pital d Instruction des Arm es du Val-de-Gr ce, anurie obstructive constitue une urgence m dico-chirurgicale.

3 Au plan m dical, une insuffisance r nale aigu com-pliqu e de surcharge hydro-sod e et d hy-perkali mie ou un sepsis surajout peuvent rapidement engager le pronostic vital. Au plan chirurgical, il convient de drainer en urgence l urine en amont de l obstacle, d s lors qu il n existe pas de contre-indication provisoire l anesth sie, telle que la n ces-sit d une dialyse pr de l obstacleLes circonstances l origine des insuffisan-ces r nales aigu s obstructives sont surtout repr sent es par les hyperplasies prostati-ques b nignes ou malignes, les tumeurs pel-viennes, les tumeurs ou fibroses r trop ri-ton ales et les lithiases. De principe, toute insuffisance r nale aigu sur rein unique doit tre consid r e comme d origine obstruc-tive jusqu preuve du contraire.

4 La r alit de l obstacle est le plus souvent apport e par l chographie r no-v sicale avec la mise POINT DE VUE D UN AUTRE SP CIALISTEC orrespondanceMichel H rodyService de n phrologie-dialyseH pital d Instruction des Arm es Val-de-Gr ce74, bd de Por t-Royal75230 Paris cedex 18 - Septembre 2008 - N 3 Progr s en Urologie - FMCF26 POINT DE VUE D UN AUTRE SP CIALISTEP rise en charge d un syndrome de lev e d obstacle (SLO) apr s traitement urologique d une anurie obstructiveF26 Progr s en Urologie - FMC Vol. 18 - Septembre 2008 - N 3F26en vidence d une dilatation des cavit s py lo-calicielles (figure 1). Certains pi ges diagnostiques sont conna tre : d une part, l obstruction des voies excr trices, qu elle soit bilat rale ou unilat rale sur rein unique, ne s accompagne pas toujours d une anurie.

5 Le malade peut avoir une diur se conser-v e, une oligurie ou m me une anurie clipse [1]. D autre part, une authen-tique anurie obstructive n entra ne pas toujours une dilatation des cavit s excr tri-ces visible en chographie [2]. Il s agit d un examen op rateur-d pendant qu il faut savoir r p ter et remplacer au moindre doute par un scanner non inject .Modalit du traitement urologique de l obstacleElle varie bien entendu selon le niveau de celui-ci. Dans le cas d un obstacle bas situ avec globe v sical, on propose un sondage ur tral ou un cath t risme sus-pubien avec les pr cautions d usage : contr le pr alable de l h mostase, limination d un cancer de vessie, vacuation des urines de fa on lente et fractionn e afin de pr venir l h morra-gie v sicale a vacuo.

6 Une obstruction du haut appareil impose de monter une sonde endo-ur t rale ou une sonde de n phros-tomie percutan e sous rep rage chogra-phique, dans chaque cas de fa on uni ou bilat du syndrome de lev e d obstacle (SLO)La physiopathologie du SLO est double : il proc de d une tubulopathie fonctionnelle rendant le rein incapable transitoirement de concentrer l urine, ph nom ne auquel se surajoute le r le osmotique de l ur e. Le SLO est d autant plus fr quent et important que l obstacle est complet et prolong . L obstruction ur t rale, qu elle soit unie ou bilat rale, entra ne une aug-mentation des r sistances vasculaires r nales et des pressions intra-ur t rales. La diur se apr s une lev e d obstacle bilat ral est toutefois plus importante qu apr s une lev e d obstacle unilat ral.

7 Ceci est expliqu par l expansion vol -mique, le taux d ur e et d lectrolytes qui contribuent majorer la diur se et la natriur se [3]. Le d pistage du SLO repose de fa on sim-ple sur la surveillance horaire de reprise de la diur se apr s la lev e de l obstacle. Le diagnostic se doit d tre pr coce car la polyurie osmotique qui appara t est par-fois majeure avec un volume sup rieur un litre par heure. Il est primordial de compenser les pertes urinaires en vitant deux cueils : le premier tant de ne pas compenser suffisamment les entr es aux sorties avec le risque de d shydratation extra, voire intracellulaire, le second tant de trop compenser les entr es aux sorties avec le risque d entretien de la polyurie [4].

8 Le principe de compensationIl repose sur l administration de solut s par voie orale ou mieux, intraveineuse de fa on adapt e aux donn es de l examen clinique et la diur se. L examen clinique initial permet d appr -cier l tat d hydratation du patient gr ce des param tres simples au premier rang desquels figure le poids et en particulier la variation de celui-ci par rapport au poids habituel. On confirme ainsi un tat de d shydratation s il existe une soif, un pli cutan , une tachycardie, une hypoten-sion orthostatique dans un contexte de perte de poids. l inverse, un tat d in-flation hydro-sod e se traduit par une Prise de poids, des d mes des membres inf rieurs, des cr pitants des bases, une hypertension art rielle.

9 S il n existe aucun de ces signes, que le poids est stable et la pression art rielle normale, le patient est normovol diur se et sa teneur en lectrolytes (sodium et potassium) permettent de d terminer la le patient est normovol miqueDans ce cas, on quantifie intervalles r guliers, par exemple toutes les trois heures, le volume et les lectrolytes uri-naires et on compense 100 % pendant les 24 premi res heures. Cela n cessite la r alisation d un ionogramme urinaire sur Figure I : chographie montrant une dilatation des cavit s py recueil afin de conna tre la teneur en sodium et en potassium prescrire. Sachant que 17 mmol de sodium quivalent 1 gramme de chlorure de sodium (NaCl) et que 13 mmol de potassium quivalent 1 gramme de chlorure de potassium (KCl), prenons l exemple d un recueil urinaire des trois premi res heures de 2000 cc conte-nant 70 mmol/L de sodium et 20 mmol/L de potassium.

10 La premi re compensation 100 % doit consister perfuser durant trois heures 2000 cc de s rum glucos par voie intraveineuse + 140 mmol de NaCl (soit 8 grammes) + 40 mmol de KCl (soit 3 grammes). On poursuit les compensa-tions sur ce m me principe toutes les trois heures au cours de la premi re journ e. La compensation des sorties sera dimi-nu e 75 % le deuxi me jour, en espa- ant au besoin les recueils urinaires, puis 50 % le troisi me jour, et ainsi de suite pour arriver un arr t de toute compen-sation en quelques jours. Afin de s assurer de l ajustement ad hoc en lectrolytes, il convient de pratiquer un ionogramme sanguin biquotidien au d but puis quo-tidien (tableau I).