Prise en charge des pancréatites aiguës: les …

1 Prise en charge des pancr atites aigu s: les probl mes nutritionnelsPh. L VY (Clichy) Tir s part : Philippe L vy F d ration m dico-chirurgicale d h pato-gastro-ent rologie, H pital Beaujon, 92118 Clichy Cedex. Introduction La Prise en charge de la pancr atite aigu (PA) a t grandement clarifi e par la r cente conf rence de consensus fran aise [1]. Dans une enqu te pr liminaire, il est apparu notamment que les pancr atites aigu s b nignes d clenchaient une batterie de traitements dont l utilit tait loin d tre d montr e et dont l utilisation reposait sur la p rennisation de pratiques ancestrales [2]. Celles-ci ont t largement remises en cause particuli rement dans le domaine de la nutrition. Nous allons aborder ici les probl mes sp cifiques relatifs la Prise en charge nutritionnelle. Aspiration gastrique, il us r flexe L aspiration gastrique a deux buts.

2 Son utilisation est indiscutable chez les malades ayant un il us r flexe provoquant des vomissements abondants. Des naus es ou des vomissements ont t d crits dans 70 90% des cas. Dans un autre travail ayant inclus 88 malades ayant une pancr atite dont seulement 3 taient s v res, la fr quence des vomissements requ rant une sonde d aspiration gastrique tait de 13%. Dans notre exp rience, des vomissements s v res et prolong s sont tr s rares au cours des pancr atites non s v res. La deuxi me justification th orique de l aspiration gastrique est de limiter l arriv e de liquide acide dans le duod num et, partant, la stimulation de la s cr tion hydro lectrolytique pancr atique et donc la gravit de la PA. Huit tudes randomis es et prospectives ont cependant montr que l aspiration gastrique n am liorait pas l volution d une pancr atite. La pose syst matique de la sonde d aspiration gastrique retarde la reprise alimentaire, allonge le d lai de reprise du transit, la dur e de la p riode douloureuse, les besoins en analg siques et la dur e totale de l hospitalisation (de l ordre de 2 3 j).

3 De plus, des effets secondaires sp cifiques de la sonde naso-gastrique (h morragie, douleurs oro-pahryng es) ont t rapport s. Malgr ces r sultats non quivoques, la pose d une sonde naso-gastrique est certainement le geste le plus souvent r alis d s que le diagnostic de pancr atite est port , quelles que soient sa gravit et la pr sence ou l absence de vomissements. En dehors des vomissements incoercibles, la pose d une sonde naso-gastrique d aspiration devrait tre formellement vit e [1]. Je ne et reprise de l alimentation Le je ne s impose initialement de lui-m me au malade en raison de l intensit des douleurs abdominales, des naus es ou vomissements et de l il us r flexe. La base rationnelle de la mise jeun prolong e est celle d une mise au repos pancr atique, la stimulation de la s cr tion pancr atique enzymatique tant jug e susceptible d aggraver les l sions de pancr atite.

4 Banks [3], dans le trait de la Mayo Clinic, recommande, sans preuve, une renutrition entre le 4e et le 7e jour d hospitalisation, d s que les douleurs abdominales ont disparu, que le malade a faim et que l amylase est redevenue proche de la normale. C est la raison pour laquelle les malades sont habituellement r aliment s progressivement, pr f rentiellement avec des hydrates de carbone plut t qu avec des lipides et des prot ines. Une rechute douloureuse pendant la r alimentation est not e dans 21% des cas. Ces rechutes ne sont jamais graves. Le taux de rechutes douloureuses est de 35% chez les malades ayant une pancr atite n crosante, mais n est en revanche que de 12% chez les malades ayant une pancr atite non n crosante [4]. Les recommandations qui peuvent donc tre faites sont que les malades ayant une PA non s v re peuvent tre r aliment s sans risque d s la disparition des douleurs (en pratique, apr s 48 heures sans douleur) et la quasi normalisation du taux des enzymes pancr atiques s riques.

5 Bien que la nature du r gime n ait fait l objet d aucune tude contr l e, une augmentation progressive de la charge calorique et lipidique sur 4 5 jours semble raisonnable (tableau I). L utilisation d une alimentation non polym rique semble inutile. L existence de rechutes douloureuses it ratives chaque tentative de r alimentation correspond dans la plupart des cas une rupture canalaire (canal principal ou canaux secondaires), dont la fr quence peut atteindre 31% dans les PA biliaires s v res. Ce type de complication ne requiert pas syst matiquement un traitement chirurgical. Nutrition artificielle: pour qui? La pancr atite s v re induit un tat de stress m tabolique comparable celui rencontr en cas d infection s v re, caract ris par une acc l ration du d bit cardiaque, une baisse des r sistances vasculaires syst miques, une augmentation de la consommation d oxyg ne.

6 Elle g n re ainsi un d ficit calorique net, une balance azot e n gative et globalement, une d t rioration de l tat nutritionnel. Ainsi, les besoins caloriques peuvent atteindre 140% des besoins de base. Les facteurs qui d terminent les besoins nerg tiques sont le statut nutritionnel de d part, la gravit de la pancr atite et la survenue de complications septiques. Chez les malades qui ont une pancr atite non s v re, les risques d une morbidit et notamment d une surinfection, d une intervention chirurgicale (en dehors d un ventuel traitement de la lithiase biliaire) sont nuls ou faibles. Les besoins caloriques sont donc peu importants. Surtout, ces malades peuvent habituellement reprendre une alimentation orale dans les 7 jours suivant l admission. McClave et al. [5] ont propos un algorithme pragmatique rappel sur la figure.

7 Ainsi, les malades ayant un score de Ranson 2 et un score APACHE II 9, surtout si ce dernier diminue dans le temps, auront tr s vraisemblablement une pancr atite d volution simple, sans n cessit de nutrition artificielle. Il en est tout autrement au cours de la pancr atite s v re. Pendant longtemps, la nutrition parent rale totale a t la voie d abord choisie car elle est sens e ne pas stimuler la s cr tion pancr atique. La nutrition ent rale totale pose en th orie le probl me de la par sie gastrique, de l obstacle l vacuation duod nale et de l il us observ s chez les malades ayant une pancr atite s v re. Plusieurs tudes ont en fait montr une diminution des complications septiques si une nutrition ent rale totale est mise en place pr cocement. Le m canisme invoqu pour expliquer l effet b n fique de la nutrition ent rale totale dans ces situations est le r tablissement de la barri re muqueuse par l apport d aliments intraluminaux ce qui emp che la translocation bact rienne.

8 Ainsi, dans les pancr atites aigu s graves, un support nutritionnel rapide est essentiel et la voie ent rale sur sonde gastrique fine ou sur j junostomie est sans doute la meilleure voie. Anti-s cr toires acides gastriques Les antis cr toires gastriques (antagonistes des r cepteurs H2 de l histamine ou inhibiteurs de la pompe proton ont deux int r ts th oriques: la pr vention des ulc res et h morragies de stress, et la diminution de l arriv e de liquide acide dans le duod num dans le but de diminuer la s cr tion pancr atique hydro lectrolytique. L int r t de la pr vention des ulc res et h morragies de stress est de plus en plus remis en question car leurs manifestations sont exceptionnellement cliniquement signifiantes. Elles sont surtout fr quentes chez les malades ayant des d faillances visc rales graves (notamment respiratoires) et le meilleur traitement pr ventif est la correction de ces d faillances [6].)

9 En l absence de d faillance visc rale, l int r t des antis cr toires acides gastriques est nul. De m me que pour l aspiration gastrique, l int r t de la diminution de la s cr tion acide basale par les antis cr toires n est pas d montr . L ensemble de ces arguments montre que l utilisation d antis cr toires acides gastriques doit tre proscrite chez les malades sans ant c dent ulc reux ayant une pancr atite sans d faillance visc rale. Conclusion La Prise en charge de la pancr atite aigu a beaucoup chang ces derni res ann es. En cas de pancr atite b nigne, elle s est beaucoup simplifi e ne reposant que sur une s dation des douleurs et une perfusion simple pour maintenir un bon quilibre hydro- lectrolytique. Dans ce cas, il n y a pas de probl me nutritionnel et l alimentation orale cyclique peut tre reprise d s que les douleurs ont disparu, c est- -dire dans la premi re semaine dans la plupart des cas.

10 En cas de forme plus s v re, la nutrition ent rale doit tre privil gi e par rapport la nutrition parent rale. Le risque de rechute douloureuse la r alimentation est plus lev . L apport calorique et lipidique doit tre progressif. R F RENCES 1. CONF RENCE DE CONSENSUS. Pancr atite aigu . Gastroenterol Clin Biol 2001; 25: 177-92. 2. RUSZNIEWSKI P. Pancr atite aigu : le temps du consensus. Gastroenterol Clin Biol 2001; 25: 1S5-1S6. 3. BANKS PA. Medical management of acute pancreatitis and complications. In: Go VLW, DiMagno EP, Gardner JD, Lebenthal E, Reber HA, Scheele GA, editors. The pancreas. Biology, pathobiology, and disease. New York: Raven Press, Ltd, 1993: 593-611. 4. LEVY P, HERESBACH D, PARIENTE EA, BORUCHOWICZ A, DELCENSERIE R, MILLAT B, et al. Frequency and risk factors of recurrent pain during refeeding in patients with acute pancreatitis: a multivariate multicentre prospective study of 116 patients.