Prise en charge diagnostique des neuropathies périphériques

1 UNE NEUROPATHIE PERIPHERIQUE PEUT SE REVELER Prise en charge diagnostique des neuropathies p riph riques (polyneuropathies et mononeuropathies multiples) Mai 2007 OBJECTIF : L objectif g n ral de ce travail est de diminuer les errances diagnostiques en cas de suspicion de neuropathie p riph rique (NP), notamment en : facilitant l orientation des patients ; proposant aux patients une Prise en charge diagnostique adapt e en fonction des diff rentes tiologies possibles. Le tableau d une NP est en g n ral sensitivo-moteur et sym trique. Les manifestations sont la plupart du temps distales et sym triques et d butent aux membres inf rieurs. Elles peuvent tre moins fr quemment asym triques, multifocales, d buter aux membres sup rieurs.

2 Les manifestations sensitives sont les plus fr quentes. Des sympt mes sensitifs : paresth sies (picotement, fourmillement, sensation de froid, etc. [en l absence de stimulation]) ; dysesth sies (par exemple intol rance au contact des draps) ; hypoesth sie localis e le plus souvent aux membres inf rieurs ; douleurs souvent pr dominance nocturne mal calm es par les antalgiques usuels (br lures, froid douloureux, sensations d tau, de piq re ou de marche sur du gravier, parfois r veill e par le contact), notamment au niveau des membres inf rieurs ; troubles de l quilibre major s par la perte du contr le visuel ; sympt mes subjectifs distaux (engourdissement des extr mit s ou impression de marcher sur du coton ou du sable, parfois sensation de chaleur ou de br lure).

3 Des sympt mes moteurs : faiblesse, en particulier des loges ant ro-externes des jambes se traduisant par un steppage ; une faiblesse proximale ou diffuse ; des crampes musculaires au repos, des fasciculations. SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES Des sympt mes neurov g tatifs : malaises orthostatiques ou post-prandiaux ; troubles de la sudation ; troubles mictionnels ; troubles de l rection et de l jaculation ; diarrh e motrice, sensation de pl nitude gastrique ; sympt mes trophiques ; le plus sp cifique est l apparition d une hyperk ratose puis d une ulc ration indolore aux points d appui de la plante des pieds. Chez l enfant, les circonstances de r v lations peuvent tre particuli res : troubles de l criture ; chez le nourrisson hypotonie ar flexique ; chez le petit enfant (< 4 ans) retard d acquisition motrice, pieds plats valgus.

4 Concor-dance tiologie et clinique ? Oui Suivi par le m decin traitant Non Consultation par un neurologue + examen lectrophysiologique Sympt mes vocateurs de NP (sensitifs, moteurs, neurov g tatifs) Recherche tiologique Bilan biologique L examen neurologique comprend notamment : l valuation de la force motrice globale et segmentaire ; l valuation des r flexes ost otendineux ; l valuation des diff rents types de sensibilit ; la recherche des manifestions dysautonomiques. Examen clinique g n ral + examen neurologique Les tiologies les plus fr quentes sont : un diab te en cours de traitement ; une consommation r guli re et excessive d alcool ; une insuffisance r nale chronique ; la Prise de certains m dicaments ; des ventuels ant c dents familiaux de neuropathie.

5 En dehors de toute tiologie vidente, les examens suivants peuvent tre r alis s en 1re intention : glyc mie jeun ; num ration formule sanguine ; gamma-glutamyl transf rases, volume globulaire moyen ; transaminases ; cr atinin mie plus clairance ; prot ine C r active ou vitesse de s dimentation ; TSH. Pourquoi ? pr venir le risque d ulc ration plantaire ; d pister une NP autonome pour une adaptation optimale du traitement du diab te ; pr venir les douleurs neuropathiques ; traiter les douleurs neuropathiques. Comment ? une valuation des signes fonctionnels (en particulier sensitifs et dysautonomiques) ; une valuation des r flexes achill ens et des sensibilit s ; une recherche soigneuse des troubles trophiques.

6 Quand faire appel un neurologue ? D s lors qu il existe un doute diagnostique , en particulier en cas de : mononeuropathie des paires cr niennes ; neuropathie des membres sup rieurs ; neuropathie s v re apparaissant de mani re aigu chez des patients diab tiques de type 1 de moins de 10 ans d volution et consid r s comme bien quilibr s ; formes amyotrophiques (et plus g n ralement pr dominance motrice) ; formes asym triques ; formes d volution inhabituellement rapide. Pourquoi ? les NP alcooliques doivent b n ficier d un diagnostic pr coce ; associ e une carence vitaminique ou nutritionnelle aigu , la NP peut tre am lior e par l abstinence et par une nutrition adapt e ; le sevrage alcoolique (pour les alcoolod pendants) et la suppression du toxique (pour les consommateurs en m susage sans d pendance) permettent une bonne r cup ration de la NP qui a d autant plus de chance de gu rir qu elle est pr coce.

7 Comment ? une surveillance clinique (par les examens neurologiques) r alis e par le m decin traitant. Quand faire appel un neurologue ? s il existe une discordance entre le tableau clinique, l tiologie suppos e et l volution ; s il existe la possibilit d avoir une autre tiologie responsable du tableau clinique. SUIVI D UNE NP CHEZ UN PATIENT DIAB TIQUE SUIVI D UNE NP LIEE A L ALCOOL Ce document pr sente les points essentiels des recommandations professionnelles : Prise en charge diagnostique des neuropathies p riph riques (polyneuropathies et mononeuropathies multiples) - Recommandation pour la pratique clinique - date de validation par le coll ge Mai, 2007. Ces recommandations et l argumentaire scientifique sont consultables dans leur int gralit sur Haute Autorit de sant 2007 Imprim par IME FS (Copyright 9pts) (copyright 9pts)