Recommandations d’Experts le Risque d ... - SFAR

1 Recommandations d'Experts pour le Risque d'HYPERTHERMIE MALIGNE en Anesth sie R animation SFAR - CRC 12 septembre 2013. Groupe de travail Pr Ren e KRIVOSIC-HORBER, Centre HM et Anesth sie-R animation CHRU LILLE. Pr Yves NIVOCHE, Centre HM et Anesth sie-R animation H pital Robert Debr PARIS. Pr Jo l LUNARDI, Centre de Biologie Mol culaire CHU de GRENOBLE. Pr Jean-Fran ois PAYEN, Centre HM et Anesth sie-R animation CHU GRENOBLE. Dr Anne-Fr d rique DALMAS, Centre HM et Anesth sie-R animation LILLE. Madame Nicole MONNIER, Centre de Biologie Mol culaire CHU de GRENOBLE. Dr Julien FAURE, Centre de Biologie Mol culaire CHU de GRENOBLE.

2 Dr Thierry GIRARD, Centre HM et Anesth sie-R animation BALE SUISSE. Dr Alexandre MOERMAN, G n tique M dicale CHRU de LILLE. Pr Beno t VALLET, Anesth sie-R animation CHRU LILLE. L'Hyperthermie Maligne (HM) est d finie comme une r ponse anormale aux agents anesth siques halog n s et/ou au curare d polarisant chez des personnes pr sentant une anomalie g n tique affectant le muscle stri squelettique. 1/ D pistage des patients Risque en consultation Il est recommand de d pister les patients HM en consultation d'anesth sie selon l'arbre d cisionnel de la figure 1. pour tout patient Risque sur la notion d'ant c dent HM de l'anesth sie personnel ou familial non encore explor , il est recommand que l'anesth siste contacte l'un des centres experts HM* afin de pr ciser le Risque HM par les investigations n cessaires.

3 Lors de situations hors anesth sie r pertori es comme tant Risque HM : myopathies cong nitales cores et apparent es associ es au g ne RYR1, l vation chronique inexpliqu e des CPK, hyperthermie grave d'effort ou rhabdomyolyse grave d'effort, il est recommand que l' valuation du Risque HM chez le patient et les membres de sa famille ainsi que la d cision d'investigations compl mentaires fassent l'objet d'une r flexion pluridisciplinaire associant anesth siste expert HM, g n ticien, neurologue et le patient lui-m me (avis d'expert). Les ant c dents de syndrome malin des neuroleptiques ne constituent pas une situation.

4 Risque d'HM anesth sique [Adnet P, Lestavel P, Krivosic-Horber R. Neuroleptic malignant syndrome. Br J Anaesth. 2000 Jul;85(1):129-35]. 1. Figure 1 : D pistage du Risque HM en consultation d'anesth sie IVCT: In Vitro Contracture Test; HMS: HM sensible (IVCT positif); HMN: HM n gatif (IVCT n gatif). Ant c dent HM. anesth sique Non Oui Familial Personnel Lien de parent ? Document HM ? Pas de document HM. IVCT positif IVCT n gatif =. ou pr sence de mutation HM =. HMN. HMS Sujet Risque HM. Pas de pr cautions Risque HM anesth siques Urgence : Programm e: HM pr cautions contacter un centre anesth siques HM expert HM.

5 2/ Comment pr ciser le diagnostic de sensibilit HM. Chez les patients Risque , il est recommand de pr ciser le diagnostic de sensibilit HM. par In Vitro Contracture Tests (IVCT) sur biopsie musculaire ou analyse g n tique de l'ADN extrait du sang p riph rique. - La biopsie musculaire Le test de r f rence consiste reproduire l'exposition pharmacologique aux agents d clenchants selon le protocole du Groupe Europ en de l'HM (EMHG), sur des fragments de muscle fra chement pr lev s : ce sont les tests de contracture l'halothane et la caf ine appel s In Vitro Contracture Tests : IVCT . Les IVCT sont indiqu s en premi re intention ou apr s un r sultat n gatif de l'analyse g n tique.

6 En effet, la sensibilit des IVCT est sup rieure (99%) celle de l'analyse de l'ADN extrait de sang p riph rique (50%). - L'analyse g n tique : Toute analyse g n tique fait l'objet d'un encadrement juridique en France (d cret d'application 2000-570) qui impose une consultation de conseil g n tique au patient et le 2. recueil de son consentement crit pour l'analyse g n tique des fins m dicales dont les r sultats sont remis au m decin prescripteur. Deux situations diff rentes sont consid rer : 1- Diagnostic de la sensibilit HM par recherche de mutation dans le g ne RYR1 : Une telle recherche ne peut tre initi e que sur indication clinique claire : crise HM.

7 Document e chez le patient (proband) ou un apparent si le sang du proband n'est pas disponible. Si une mutation reconnue causale de sensibilit HM est trouv e, l'individu doit tre consid r Risque de d velopper une crise HM en cas d'exposition aux anesth siques d clenchants (HMS). En revanche, l'absence de mutation reconnue pathog ne n'exclut pas le Risque de sensibilit HM. La d tection de variations g n tiques de RYR1 ayant un impact inconnu n'est pas rare et il revient au laboratoire de g n tique mol culaire d' mettre un avis document sur le variant (analyse de la bibliographie et des bases de donn es). Tout individu porteur d'un variant de RYR1 potentiellement associ l'HM doit tre consid r.

8 Comme Risque HM jusqu' preuve du contraire. 2-Test pr dictif en cas de mutation familiale identifi e : Lorsqu'une mutation RYR1 valid e pour l'HM a t trouv e chez un patient ayant fait une crise document e ou ayant des tests IVCT positifs (HMS), elle peut tre recherch e en tant que pr dictive de Risque HM chez les apparent s. Les apparent s porteurs de la mutation doivent tre consid r s comme HMS. Les apparent s non porteurs de la mutation ne peuvent tre consid r s sans Risque HM, car ils peuvent tre porteurs d'une autre anomalie susceptible d'entrainer un Risque HM. La r alisation de tests IVCT peut tre discut e pour liminer tout Risque suppl mentaire.

9 L'analyse g n tique pr dictive n'est pas recommand e chez les mineurs sauf en cas de b n fice individuel direct. Remarques Les m canismes g n tiques de la sensibilit HM sont principalement li s des variations pathog nes (mutations) dans le g ne RYR1 (codant le canal Ca2+ du r ticulum sarcoplasmique sensible la ryanodine) et, beaucoup plus rarement, dans le g ne CACNA1S. (codant le canal Ca2+ voltage d pendant sensible la dihydropyridine). Le criblage du g ne RYR1 peut tre effectu sur ADN extrait de sang p riph rique soit sur des r gions cibl es soit sur la totalit des exons. Alternativement, la recherche de mutations peut tre effectu e sur la totalit du transcrit RYR1 partir d'un fragment de muscle.

10 Les explorations de RYR1 montrent de tr s nombreuses variations qui impliquent le remplacement d'un acide amin par un autre (faux sens), v nement dont les cons quences mol culaires sont difficilement pr visibles, m me avec l'aide de logiciels d di s la pr diction de la pathog nicit de variants g n tiques. Le groupe europ en de l'hyperthermie maligne (EMHG) a en cons quence mis des Recommandations sur l'interpr tation des variants de RYR1 (site ). Une liste de mutations reconnues responsables d'HM est disponible sur ce site web. 3/ R aliser une anesth sie chez le patient Risque HM. 3. Il est recommand de respecter trois principes absolus : - a) exclure les agents anesth siques volatils halog n s, quels qu'ils soient, ainsi que le curare d polarisant (suxam thonium).