UTILISATION DE LA SONDE DE SWAN- GANZ EN ... …

1 UTILISATION DE LA SONDE DE SWAN- GANZ EN ANESTH SIE-R ANIMATION Expertise collective - 1996 Texte r sum des recommandations EXPERTSY Blanl il (Nantes), N Bruder (Marseille), G Capellier (Besan on), JP Depoix (Paris), G Janvier (Bordeaux), JJ Lehot (Lyon), C Martin (Marseille), J Marty (Clichy), D Payen (Paris), D Safran (Paris), JL Teboul (Le Kremlin-Bic tre) L'indication de la SONDE de SWAN- Ganz a volu depuis sa mise sur le march . Le concept statique de diagnostic h modynamique s'est transform en un concept dynamique, amenant pr coniser son emploi pour le monitorage. Cependant, son UTILISATION a t r cemment remise en question par une tude valuant les rapports b n fice-risque et b n fice-co t. D'autres tudes avaient montr que les utilisateurs mesuraient et interpr taient fr quemment de fa on erron e les param tres h modynamiques, expliquant au moins en partie la rentabilit m diocre de son emploi.

2 La SFAR a donc d cid de r aliser une expertise collective pour pr ciser les modalit s d' UTILISATION de la SONDE de SWAN- Ganz en anesth sie et en r animation. MAT RIEL ET TECHNIQUE DE POSEA natomie fonctionnelle du cath ter art riel pulmonaireStructure g n rale du cath ter "standard"Les cath ters sont en polyur thane. Leurs diam tres externes sont de 7 ou 7,5 F. Un ballonnet en latex situ l'extr mit permet la progression du cath ter au fil du flux sanguin et la mesure de la pression art rielle pulmonaire d'occlusion (PAPO). Ces cath ters comportent au moins quatre lumi res: une pour gonfler le ballonnet, une pour le capteur de temp rature (thermistance) n cessaire la mesure du d bit cardiaque (QC) et deux pour la mesure des pressions. La lumi re distale sert la mesure de la pression art rielle pulmonaire (PAP), de la PAPO et au pr l vement de sang veineux m l.

3 La lumi re proximale sert la mesure de la pression dans l'oreillette droite (POD) et l'injection de l'embole thermique. Ces cath ters ne doivent pas tre rest rilis s. Les prix catalogue hors taxes varient entre 650 et 880 ters sp ciauxIls comportent les cath ters pour la mesure de la fraction d' jection ventriculaire droite (FEVD); cath ters pour la mesure continue de la saturation en oxyg ne du sang veineux m l (SvO2); les cath ters d bit "continu" par thermodilution; cath ters pour entra nement lectrosystolique ( SONDE auriculaire ou ventriculaire); cath ters art riels pulmonaires p diatriques; cath ters 7,5 F avec une deuxi me voie proximale pour la perfusion de solut s; cath ters fonctions combin es: monitorage de la SvO2 et du QC en continu ou mesure de la FEVD 8 F.

4 Leurs tarifs varient de 1 400 2 500 francs HT prix riel suppl mentaire requisIntroducteur valve avec manchon de protection de 8,5 F et 9 FIl limite les risques infectieux et facilite les repositionnements. Le groupe d'experts ne recommande pas le maintien d'un introducteur en l'absence du cath ter, en raison du risque d'embolie gazeuse et de perforation riel pour la mesure des pressionsLes pressions mesur es sont transmises le long d'un circuit et d'une cha ne de mesure qui comprend en s rie le cath ter, des robinets, un tube de connexion rigide, un capteur de pression reli par un c ble au moniteur. Les experts encouragent les utilisateurs v rifier les caract ristiques et la fiabilit du syst me choisi. Le circuit comporte un syst me de rin age continu et discontinu avec de l'h de mesure du d bit cardiaqueIls doivent comporter l'affichage de la courbe de en place du cath ter art riel pulmonaireUn ECG doit tre r alis pour d pister un trouble de conduction.

5 La pose est obligatoirement effectu e sous surveillance lectrocardioscopique. Une asepsie chirurgicale est imp rative. Chez le patient conscient, l'anesth sie locale doit inclure les zones de ponctionet de fixation du cath ter la peau. Les cath ters sont con us pour tre introduits sans contr le radioscopique, en se guidant sur l'aspect de la courbe de pression distale. Un contr le radiographique est n cessaire apr s la DES VARIABLESM esure des pressionsZ ro de r f rence et position du capteurLe z ro de r f rence est repr sent par le centre de l'oreillette droite. L'interface air/eau du capteur doit tre positionn e ce niveau. Tout changement de position du malade impose de repositionner le de mesureAvant la premi re mesure, il faut faire le z ro en ouvrant l'atmosph re l'interface air/eau du capteur et en faisant m moriser par le moniteur, comme tant gale z ro, la pression enregistr e.

6 La v rification ult rieure du z ro n'est n cessaire qu'en cas de valeur connexion la lumi re proximale permet la mesure de la POD. La connexion avec la lumi re distale, ballonnet d gonfl , permet la mesure de la PAP et celle de la PAPO lorsque le ballonnet est gonfl . Les conditions de validit de la mesure de la PAPO sont les suivantes :a) l'action de gonfler et de d gonfler le ballonnet doit faire appara tre les courbes de PAPO et de PAP respectivement; b) la morphologie de la courbe de PAPO doit tre celle d'une courbe de pression auriculaire avec ses deux accidents caract ristiques "a" et "v";c) la valeur moyenne de la PAPO doit tre inf rieure ou gale la PAP diastolique sauf s'il existe une onde "v" ample par r gurgitation mitrale;d) le sang pr lev l'extr mit distale du cath ter, le ballonnet tant gonfl , est satur 100 % en oxyg 'analyse du profil h modynamique se fait sur les valeurs de pression.

7 La mesure en fin d'expiration permet de s'affranchir des modifications de pression engendr es par les variations de pression intrathoracique. La plupart des moniteurs permettent de "geler" les trac s et, gr ce un curseur, rendent accessibles les valeurs t l expiratoires des pressions. Cette valeur peut tre anormalement lev e lors de l'application d'une PEEP ou de l'existence d'une PEEP intrins du d bit cardiaqueD bit cardiaque discontinuLa mesure au d bit cardiaque par thermodilution se fait en injectant un volume connu de solution st rile une temp rature contr l e. Le d bit cardiaque est calcul par l' quation de Stewart-Hamilton: Q = V1 (TB-T1)K1K2 / TB (t)dt, o Q est le d bit cardiaque, V1 le volume de l'injectat, TB la temp rature du sang, K1 la densit de l'injectat, K2 la constante de calcul, TB (t)dt la variation de temp rature du sang en fonction du temps.

8 Cette quation est r solue par le calculateur, par int gration de la surface sous la courbe des variations de temp rature du sang en fonction du de calculLa constante de calcul d pend du type de cath ter utilis , mais aussi du volume et de la temp rature de l'injectat qui doivent tre mesur s avec pr cision, ainsi que du mode d'injection (syst me clos ou ouvert). Cette constante fournie par le constructeur doit tre entr e dans le calculateur avant les mesures. Une erreur de constante de calcul peut g n rer une erreur importante sur la mesure du d bit de l'injectionIl est recommand d'injecter du s rum glucos 5 % car l' UTILISATION de s rum sal entra ne une sous-estimation du d bit cardiaque de 2 %.Dur e de l'injectionL'injection doit tre effectu e en moins de 4 secondes.

9 La bonne qualit de l'injection est v rifi e par l'observation de la courbe de variation de temp rature en fonction du de l'injectionIl est pr f rable d'utiliser de grands volumes d'injectat (10 mL chez l'adulte) afin d'accro tre le rapport signal/bruit. L' UTILISATION d'un syst me clos minimise les risques de contamination de l' rature de l'injectionBien que le rapport signal/bruit soit d'autant meilleur que la temp rature de l'injectat est plus basse, ce rapport est suffisant lorsqu'il est temp rature ambiante. Les seules limitations sont l'hypothermie, les hauts d bits cardiaques, la temp rature ambiante excessive. La pr sence d'une de ces limites impose l'injection de liquide refroidi. La temp rature de l'injectat doit tre mesur e avec pr cision l'entr e du canal proximal du cath ter par le syst me propos par le de la mesureLe d bit cardiaque varie au cours du cycle ventilatoire, tout particuli rement chez les patients en ventilation m canique.

10 On peut proposer l'injection temps al atoire lorsque la fr quence ventilatoire est lev e et temps d termin quand la fr quence ventilatoire est inf rieure 12 de mesuresLes erreurs de mesure engendr es par les impr cisions de manipulation et les variations dues au temps de l'injection imposent de retenir la moyenne de trois cinq mesures cons cutives. Une valeur manifestement aberrante sera limin de la m thodeCe sont l'existence de shunts intracardiaques, l'insuffisance tricuspide, l'instabilit de la temp rature de base dans l'art re pulmonaire telle qu'on peut la rencontrer apr s circulation extracorporelle (CEC) et qui peut entra ner une erreur de 15 50 % dans la mesure du d bit cardiaque, le remplissage rapide pendant une s rie de bolus peut entra ner une erreur de 30 80 %.