Recommandations sur la réanimation du choc …

1 Recommandations sur la r animation duchoc h morragique Jacques Duranteau1, Karim Asehnoune2, S bastien Pierre3, Yves Ozier4, Marc Leone5, Jean-Yves Lefrant6,le groupe de travail de la Soci t fran aise d'anesth sie et de r animation (Sfar), de la Soci t der animation de langue fran aise (SRLF), de la Soci t fran aise de m decine d'urgence (SFMU), du Grouped' tudes sur l'h mostase et la thrombose (GEHT)1. Assistance publique des H pitaux de Paris, h pitaux universitaires Paris Sud,universit Paris Sud XI, service d'anesth sie-r animation, 78, rue du G n ral-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bic tre, France2. CHU de Nantes, H tel Dieu, service d'anesth sie, r animation chirurgicale,44035 Nantes cedex 1, France3. Institut universitaire du cancer Toulouse Oncopole, unit d'anesth siologie,1, avenue Ir ne-Joliot-Curie, 31059 Toulouse cedex 9, France4.

2 CHRU, h pital de la Cavale-Blanche, service d'anesth sie-r animation, universit de Bretagne Occidentale, 1, boulevard Tanguy-Prigent, 29609 Brest, France5. Assistance publique-H pitaux de Marseille, h pital Nord, Urmite, Aix-Marseilleuniversit , service d'anesth sie et de r animation, 13915 Marseille cedex20, France6. CHU de N mes, division anesth sie-r animation douleur urgence, services desr animations, place du Pr-Robert-Debr , 30029 N mes cedex 9, FranceCorrespondance :Jacques Duranteau, Assistance publique des H pitaux de Paris, h pitauxuniversitaires Paris Sud, universit Paris Sud XI, service d'anesth sie-r animation,78, rue du G n ral-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bic tre, on the treatment of hemorrhagic shockR sum L'objectif de cette RFE est d' diter des Recommandations sur la prise en charge du choc h morragique, la phase pr coce, en pr - et en intrahospitalier.

3 De par leurs particularit s, l'h morragie digestive etl'h morragie obst tricale ont t exclues du champ de cette RFE. Lors de la phase initiale d'un choch morragique, tant que le saignement n'est pas contr l , il est essentiel d' viter une aggravation dusaignement par une dilution des facteurs de la coagulation et des objectifs de pression art rielleexcessifs, et un retard de traitement d'une ventuelle coagulopathie. Il faut probablement tol rer uncertain degr d'hypotension art rielle (pression art rielle systolique (PAS) = 80 90 mmHg, enl'absence de traumatisme cr nien grave) et limiter le remplissage au strict maintien de ces objectifsde pression art rielle pour minimiser les risques d'aggravation du saignement tant que l'h mostasechirurgicale et/ou radio-interventionnelle n'est pas r alis e.

4 Il est recommand d'utiliser en pre-mi re intention les solut s cristallo des lors de la prise en charge initiale du patient en choc Texte valid par le CA le 12/09 sur internet le :2 f vrier 2015tome 1 > n81 > f vrier 2015 2015 Publi par Elsevier Masson SAS pour la Soci t fran aise d'anesth sie et de r animation (Sfar).62 Recommandations formalis es d'expertsAnesth Reanim. 2015; 1: 62 74en ligne sur / on line d'organisationPr sidents : K. Asehnoune, J. d'experts : Lefrant, M. Leone, Y. t de r animation de langue fran aise (SRLF) :P. Asfar, t fran aise de m decine d'urgence (SFMU) :F. Adnet, K. d' tudes sur l'h mostase et la thrombose (GEHT) :S. t fran aise d'anesth sie et de r animation (Sfar) :I. Constant, N. Bruder, S. Dahmani, David, A.

5 Godier,D. Garrigues, T. Geeraerts, S. Hamada, D Journois, O. Langeron,G. Lebuffe, M. Legrand, P. M . Mertes, G. Orliaguet, C. Paugam, Payen, V. Piriou, S Pierre, B. Riou, N Rosencher, B. Vigu .Charg s de bibliographieT. Gauss, A. Harrois, M. Raux, A. sum de vulgarisationL'objectif de cette RFE est d' diter des Recommandations sur laprise en charge du choc h morragique, la phase pr coce, enpr - et en de la phase initiale d'un choc h morragique, il est essentiel demaintenir une fonction cardiovasculaire et une capacit coagulertout en vitant d'aggraver le saignement par une dilution desfacteurs de la coagulation secondaire au remplissage vasculaireet par des objectifs de pression art rielle excessifs. Il faut limiter leremplissage au strict maintien des objectifs de pression art riellepour minimiser les risques d'aggravation du saignement.

6 Il estrecommand d'utiliser en premi re intention les solut s cristal-lo des lors de la prise en charge initiale du patient en choch morragique. Apr s avoir d but un remplissage vasculaire,il faut probablement administrer un vasopresseur en cas depersistance d'une hypotension art rielle (PAS < 80 mmHg). Ilest recommand d'avoir une strat gie standardis e de transfusionmassive pour corriger au plus vite les troubles de la ambulePr sentation de la probl matique de larecommandationConnaissance sur le sujetLa gestion pr hospitali re et hospitali re d'un choc h morra-gique n cessite d'appliquer des strat gies th rapeutiques etorganisationnelles claires dans le but de contr ler au plus vitele saignement et de diminuer les risques de dysfonctions d'orga-nes. Elle n cessite une prise en charge multidisciplinaire o chaque tape ou option th rapeutique doit tre r fl chie entermes de b n fices/risques avec l'obsession de ne pas retarderle contr le du saignement.

7 Si la litt rature portant sur le choch morragique. L'utilisation des sp cialit s base d'hydroxy thylamidons (HEA) ne doit s'envisagerque lorsque l'utilisation des cristallo des seuls est jug e insuffisante pour maintenir la vol mie et enl'absence de leurs contre-indications. Apr s avoir d but un remplissage vasculaire, il faut proba-blement administrer un vasopresseur en cas de persistance d'une hypotension art rielle (PAS< 80 mmHg). Il faut probablement administrer la noradr naline en premi re intention. Dans uncontexte d'urgence, et dans l'attente de la pose d'un acc s central, cette administration pourra sefaire sur une voie p riph rique. Il est recommand qu'une proc dure locale de gestion de l'h mor-ragie massive soit labor e dans chaque structure m dico-chirurgicale avec une approche multi-disciplinaire.

8 Il est recommand d'administrer de l'acide tranexamique d s que possible dans les troispremi res heures de la survenue d'un choc h morragique. La transfusion de plasma doit tred but e rapidement, id alement en m me temps que celle des concentr s de globules rouges(CGR). Il faut probablement transfuser le plasma frais congel en association avec les CGR avec unratio PFC/CGR compris entre 1/2 et 1/1. Il est recommand de mettre en uvre une transfusionplaquettaire pr coce, g n ralement lors de la deuxi me prescription transfusionnelle, pour main-tenir la num ration des plaquettes au-dessus de 50 G/L (100 G/L en cas de traumatismecr nien associ ). Il faut probablement transfuser des plaquettes chez les patients pr sentant uneh morragie s v re et/ou une h morragie intracr nienne trait e par des agents 'administration de concentr s de fibrinog ne est probablement recommand e en cas defibrinog n mie 1,5 g/L, ou de param tres thrombo lastographiques (-m triques) de d ficiten fibrinog ne fonctionnel.

9 En cas de choc h morragique survenant chez un patient trait parAVK, il est recommand d'administrer sans d lai des concentr s de complexe prothrombinique (CCP).En cas de choc h morragique survenant chez un patient trait par anticoagulants oraux directs (AOD),il faut probablement tenter une neutralisation imm diate de l'effet anticoagulant de l'AOD par, soitdu FEIBA 30 50 U/kg, soit des CCP 50 U/kg, ventuellement renouvel s 1 fois 8 h d' sur la r animation du choc h morragiquetome 1 > n81 > f vrier 201563 Recommandations formalis es d'expertsh morragique est importante en nombre, il s'av re qu'elle restetr s inhomog ne en qualit avec de nombreux travaux souffrantde faiblesses m thodologiques (non prospective, non randomi-s e, effectifs souvent faibles, pas ou peu de m ta-analyse).

10 Ainsi,de nombreux points restent d battus, par exemple la r alisationdu remplissage vasculaire, la place des agents vasopresseurs et lastrat gie transfusionnelle. Cependant, ces l ments sont cruciauxpour tablir des strat gies claires pour l'ensemble des acteursimpliqu s dans la prise en charge du choc h morragique. Lar alisation de ces Recommandations formalis es d'expertss'inscrit dans cette perspective afin d'aider les quipes optimiserleur prise en charge du choc h de la RFELa mortalit dans les 24 premi res heures du choc h morra-gique est due essentiellement l'impossibilit de contr ler lesaignement. Les priorit s sont donc de d terminer l'origine dusaignement et de contr ler ce saignement au plus vite. Cespriorit s doivent structurer la prise en charge des premi resheures du choc h morragique, que ce soit au bloc op ratoire ouen traumatologie.