Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica ...

1 EDITORIAL. A. Baltodano S ndrome de respuesta inflamatoria sist mica: An Esp Pediatr 1996;44:414-421. Clasificaci n, fisiopatolog a y estrategias para el tratamiento Introducci n ria sist mica independientemente del tipo de infecci n, la cual en los Estados Unidos de Am rica, la septicemia es la 13 cau- puede progresar(4) hacia el shock s ptico y si no es identificada sa de muerte en pacientes mayores de 1 a o; siendo la 9 causa evoluciona hasta comprometer seriamente la funci n de los dis- en ni os entre 1 y 4 a os. En menores de 1 a o la incidencia tintos rganos y sistemas. La mortalidad est dada por el grado de sepsis y la mortalidad asociada es muy alta, siendo alrededor de compromiso presente.

2 Cada estadio ha sido etiquetado de dis- del 50% en prematuros.(1) tintas formas, lo cual ha provocado confusi n a la hora de eva- en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital luar los diferentes estudios cl nicos. Si bien, se han hecho mo- Nacional de Ni os Dr. Carlos S enz H (HNN) se atendieron dificaciones recientes, particularmente en adultos(5), no existen entre enero de 1990 y diciembre de 1994, 351 pacientes con el criterios uniformes en pediatr a. Por otro lado, tampoco se ha re- diagn stico de shock s ptico, siendo la mortalidad del 51,3%(3), validado la terminolog a aqu descrita para pacientes pedi tri- similar a la reportada en la literatura(1,2) cos.

3 A pesar de nuevos desarrollos en antibioticoterapia, la mor- S ndrome de respuesta inflamatoria sist mica (SRIS): abar- talidad asociada sigue siendo muy alta, debido a que la sobrevi- ca los diferentes estadios del proceso infeccioso, desde la eta- da est en relaci n con la magnitud de la respuesta inflamatoria pa inicial de sepsis, hasta el shock s ptico refractario y even- del hu sped, la cual es iniciada por los productos microbianos. tualmente conduce a la disfunci n org nica m ltiple y la muer- El mejor conocimiento de los mediadores de esta respuesta ha te del paciente. resultado en el desarrollo de nuevas estrategias de tratamiento Bacteriemia: presencia de bacterias viables en la circu- con el fin de minimizar los efectos adversos de la misma.

4 Laci n confirmada por hemocultivo. Es importante clarificar y estandarizar la terminolog a para Sepsis: sospecha cl nica de infecci n y evidencia de res- comprender mejor la fisiopatolog a del proceso del s ndrome de puesta sist mica a la misma (taquicardia, taquipnea, hiper o hi- respuesta inflamatoria sist mica (SRIS) as como de las nue- potermia). vas modalidades terap uticas. La terminolog a que presentare- Taquicardia: en ni os < de 5 a os: frecuencia card aca (FC). mos a continuaci n es la empleada en el HNN. Esta terminolo- > de 180/minuto; en ni os > de 5 a os: FC > de 150/minuto. g a ha sido adaptada de la nomenclatura desarrollada por Bone Taquipnea: en lactantes: frecuencia respiratoria (FR) > 60/mi- y colaboradores para pacientes adultos; y que fue propuesta por nuto; en ni os: FR > 50/minuto.

5 Jafari y Mc Cracken(2,4). Aunque esta terminolog a no es 100% Hipertermia: temperatura > 38 C (rectal). confiable, es til para poder comparar los diferentes estudios cl - Hipotermia: temperatura < 36 C (rectal). nicos que se vienen realizando para el tratamiento del SRIS, S ndrome de sepsis: sepsis m s evidencia de alteraci n ya que la misma ha sido adoptada por la mayor a de los inves- en la perfusi n de al menos alg n rgano o sistema. Debe exis- tigadores para tales fines. tir al menos uno de los siguientes: cambios agudos en el esta- do mental, oliguria, elevaci n del lactato s rico, hipoxemia en Terminolog a ausencia de compromiso pulmonar.

6 Cuando un microorganismo gana acceso a la circulaci n, se Alteraci n del estado de conciencia: puntuaci n en la esca- activan una serie de mecanismos con el fin de eliminarlo. Por lo la de coma de Glasgow 3 puntos por debajo de la puntuaci n ba- general este microorganismo es efectivamente eliminado por el sal. sistema monocito-macr fago despu s de la opsonizaci n por an- Oliguria: diuresis < 0,5 ml/kg/hora. ticuerpos y el complemento. Sin embargo, a veces, dependien- Lactato s rico: seg n valores est ndares del laboratorio cl - do de una serie de factores (edad, estado inmunol gico y nutri- nico. cional, virulencia, etc) se desencadena una respuesta inflamato- Hipoxemia: Saturaci n de la hemoglobina (SaO2) < 85% se- g n el ox metro de pulso.

7 Jefe Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Nacional de Ni os Dr. Carlos Shock s ptico temprano (tambi n conocido como sepsis se- S enz H . C tedra de Pediatr a. Universidad de Costa Rica. San Jos , Costa Rica. Correspondencia: A . Baltodano vera): S ndrome de sepsis con hipotensi n arterial que respon- Apartado postal 1654-1000, San Jos , Costa Rica. de r pidamente (antes de una hora) a la infusi n de l quidos 414 A. Baltodano ANALES ESPA OLES DE PEDIATRIA. Hipotensi n arterial: presi n arterial sist lica por debajo del eliminaci n y neutralizaci n continua de los organismos y sus 5 percentil seg n la edad: reci n nacidos (RN): 60 mmHg; 1 a productos conforme ganan acceso a la circulaci n.

8 Tanto el sis- 12 meses: 70 mmHg; > de 1 a o: 70 + (edad en a os x 2). tema inmune humoral como celular participan en este proceso Shock s ptico refractario (tambi n conocido como shock para mantener el medio. El sistema reticuloendotelial y los fa- s ptico): S ndrome de sepsis con hipotensi n que dura m s de gocitos circulantes eliminan los microbios opsonizados por el 1 hora y que no responde a la administraci n de l quidos IV o complemento y los anticuerpos. Numerosas enzimas y factores a la intervenci n farmacol gica. s ricos detoxifican, hidrolizan y neutralizan los productos da- Disfunci n multiorg nica: presencia de hipoperfusi n a r- inos del agente invasor.

9 Este mecanismo de protecci n tan in- ganos o sistemas manifestado por alteraciones en la funci n de tricado est tambi n equipado con un armamentario altamente m ltiples rganos o sistemas. Se considera una disfunci n mul- t xico y potencialmente letal, lo cual obliga al organismo a con- tiorg nica cuando existe compromiso de diferentes sistemas, es tar con un sistema de control adecuado. Una multitud de hor- decir, por cualquier combinaci n de los siguientes: coagulaci n monas, citoquinas, y enzimas, actuando de una manera endo- intravascular diseminada (productos de degradaci n de la fibri- crina y paracrina, proveen la regulaci n necesaria.)

10 Existen sin na positivos, trombocitopenia, prolongaci n del tiempo parcial embargo, factores relacionados con el hu sped y con el micro- de tromboplastina y del tiempo de protrombina con evidencia organismo invasor que pueden hacer que este control se pier- cl nica de sangrado), s ndrome de insuficiencia respiratoria del da. Estados cl nicos como terapia inmunosupresora, cirug a, es- adulto o ARDS (hipoxemia no explicada con infiltrados pul- tr s, desnutrici n, sitio de infecci n, etc. pueden alterar el tipo monares bilaterales consistentes con edema pulmonar en au- de respuesta del hu sped ante la infecci n. sencia de neumon a o de insuficiencia cardiaca congestiva), Durante la sepsis por gramnegativos, la endotoxina, que es insuficiencia renal aguda (aumento en la creatinina s rica de cau- la porci n del lipopolisac rido (LPS) denominada l pido A , sa no prerrenal), disfunci n hepatobiliar (aumento en las enzi- se une a la prote na ligadora de LPS (PLL)(6).