THERAPEUTIQUES MEDICAMENTEUSES …

1 THERAPEUTIQUES MEDICAMENTEUSES ADMINISTRABLES PAR VOIE SOUS-CUTANEE EN SOINS PALLIATIFS : REVUE DE LA LITTERATURE Dr Pascale VASSAL Chef du service de Soins Palliatifs CHU de Saint-Etienne Le 9 octobre 2015 16 me JOURNEE NATIONALE D ACTUALITES MEDICALES EN SOINS PALLIATIFS Organis e par le coll ge des m decins de la SFAP INTRODUCTION Des Voie sous-cutan e (S/C) : voie royale en fin de vie pour hydratation et traitements injectables Peu d tudes cliniques pour valuer le niveau de confiance scientifique Revue de la litt rature Des r f rences .. Revue internationale de la litt rature (PubMed ) - p riode 1995-2008, - tudes r alis es chez l homme - mot cl subcutaneous associ la DCI du m dicament.

2 53 articles ont t retenus Confrontation des donn es des articles - vidal 2008 - recommandations de l AFSSAPS (ANSM) 2002 - ouvrage de r f rence anglo-saxon The Syringe Driver, continous subcutaneous infusions in palliative care , 2005 (Dickman). M thode Analyse et valuation de chaque article Classification Grade de recommandation et niveau de preuve scientifique1 -Grade A : preuve scientifique tablie -Grade B : pr somption scientifique -Grade C : faible niveau de preuve -Accord professionnel : retenu en l absence d tudes 1 - HAS : Guide d analyse de la litt rature et gradation des recommandations (2000) M thode Recherche -Biodisponibilit par voie S/C -Pr cautions d emploi -Effets secondaires locaux -Modalit s d administration.

3 Continue ou discontinue -Association possible dans une m me seringue Pas l tude approfondie sur l efficacit par voie s/c RESULTATS et SYNTHESE 72 mol cules tudi es -45 mol cules appartenant 15 classes m dicamenteuses, 4 niveaux de preuve -27 non recommand es : absence ou insuffisance de r f rences scientifiques Grand nombre de m dicaments pour contr le -douleur -autres sympt mes d inconfort de la plupart des situations cliniques de la fin de la vie. NIVEAU A : preuve scientifique tablie 16 mol cules (35%) Nombre faible mais diff rentes classes th rapeutiques -antibiotiques -antalgiques -laxatifs -biphosphonates -antihistaminiques -anti secr toires NIVEAU A.

4 Preuve scientifique tablie Nom DCI Mode administration Pr caution emploi Association m dicamenteuse (m me seringue) Continue Discontinue Antibiotiques Ceftriaxone ROCEPHINE + Risque n crose cutan e Ajouter de la lidoca ne pour diminuer la douleur lors de l injection du produit NE Amikacine AMIKLIN + Risque n crose ou de vascularite cutan e NE Nom DCI Mode administration Pr caution emploi Association m dicamenteuse (m me seringue) Continue Discontinue Antalgiques Chlorhydrate de morphine MORPHINE + + Dexam thasone Midazolam Scoburen Scopolamine Sandostatine Halop ridol K tamine M troclopramine Chlorhydrate d oxycodone OXYNORM + + Idem morphine Nalbuphine NUBAIN + + NE Bupr norphineTEMGESIC + NE Antidote des morphiniques Nalaxone NARCAN + + NE NIVEAU A.

5 Preuve scientifique tablie Nom DCI Mode administration Pr caution emploi Association m dicamenteuse (m me seringue) Continue Discontinue Traitement de la constipation Prostigmine m thylsulfate PROSTIGMINE + NE M thylnaltrexone RELISTOR + + NE Antihistaminique Dexchlorph niramine POLARAMINE + Association m dicamenteuse proscrite NIVEAU A : preuve scientifique tablie Nom DCI Mode administration Pr caution emploi Association m dicamenteuse (m me seringue) Continue Discontinue Anti-s cr toires Scopolamine bromhydrate SCOPOLAMINE + + Morphine Halop ridol (si scopo<10mg/ml et haldol<0,625 mg/ml) Scopolamine butybromure SCOBUREN + + idem Atropine ATROPINE + NE Oct otride SANDOSTATINE + + R chauffer temp rature ambiante avant injection pour limiter les r actions locales (douleur, plus rarement d me, ruptions cutan es) NE Lanr otide SOMATULINE LP + Ne pas utiliser le 30 mg en S/C NE NIVEAU A.

6 Preuve scientifique tablie Nom DCI Mode administration Pr caution emploi Association m dicamenteuse (m me seringue) Continue Discontinue Biphosphonate Calcitonine CALCITONINE MIACALCIC + Troubles peu fr quents : r actions inflammatoires locales au point d'injection sous-cutan e. NE NIVEAU A : preuve scientifique tablie NIVEAU B : pr somption scientifique 2 mol cules NIVEAU B : pr somption scientifique Nom DCI Mode administration Pr caution emploi Association m dicamenteuse (m me seringue) Continue Discontinue Benzodiaz pines Midazolam HYPNOVEL + + Incompatibilit avec la ranitidine Morphine Oxycodone Fentanyl Tramadol K tamine Antibiotiques Teicoplanine TARGOCID + NE NIVEAU C : faible niveau de preuve Nombre important d tudes 19 mol cules de classes th rapeutiques vari es NIVEAU C.

7 Faible niveau de preuve Nom DCI Mode administration Pr caution emploi Association m dicamenteuse (m me seringue) Continue Discontinue Antibiotiques Ampicilline AMPICILLINE + NE gentamycine GENTALLINE + NE NIVEAU C : faible niveau de preuve Nom DCI Mode administration Pr caution emploi Association m dicamenteuse (m me seringue) Continue Discontinue Neuroleptiques Halop ridol HALDOL + + Bonne tol rance locale A diluer Tramadol, Morphine Oxycodone, Scoburen Levomepromazine NOZINAN LP + + Risque de n crose ou vascularite Prot ger de la lumi re: possible coloration pourpre aux UV Association d conseill e : ranitidine, oxycodone Chlorpromazine LARGACTIL + R action cutan e possible.

8 Eviter l administration continue car irritante NE Loxapine LOXAPAC + Site d injection diff rent des autres produits Injecter de faibles vol NE Nom DCI Mode administration Pr caution emploi Association m dicamenteuse (m me seringue) Continue Discontinue Antalgiques Nefopam ACUPAN + + M lange d conseill Tramadol CONTRAMAL + + Risque d h matome Prot ger la seringue de la lumi re Haldol, scoburen, midazolam K tamine KETALAR + + Parfois inflammation locale : changement de site d injection Midazolam, morphine, halop ridol, fentanyl Association proscrite avec diazepam et ph nobarbital Fentanyl FENTANYL + + N cessite des volumes de perfusion importants dose lev e : pr f rer le sufentanil K tamine, midazolam Sufentanil SUFENTANIL + + NE NIVEAU C.

9 Faible niveau de preuve Nom Mode administration Pr caution emploi Association m dicamenteuse (m me seringue) Continue Discontinue Anticonvulsivants Ph nobarbital GARDENAL + + Risque de n crose cutan e Les bolus peuvent tre douloureux Association med proscrite Biphosphonate Clodronate CLASTOBAN + NE Antidote des benzodiaz pines Flumazenil ANEXATE + NE NIVEAU C : faible niveau de preuve Nom DCI Mode administration Pr caution emploi Association m dicamenteuse (m me seringue) Continue Discontinue Inhibiteur de la pompe protons Omeprazole MOPRAL + A diluer dans 100 ml et perfuser en moins de 6 h A l abri de la lumi re Association med proscrite Anti- m tiques M toclopramine PRIMP RAN + + D xam thasone, morphine, tramadol Ondansetron ZOPHREN + + NE Granisetron KYTRIL + NE NIVEAU C : faible niveau de preuve Nom DCI Mode administration Pr caution emploi Association m dicamenteuse (m me seringue) Continue Discontinue Diur tiques Furos mide LASILIX + + Association med proscrite NIVEAU C.

10 Faible niveau de preuve ACCORD PROFESSIONNEL Donn es de la litt rature insuffisantes VALIUM , SOLUMEDROL , RIVOTRIL largement utilis s en soins palliatifs appartiennent ce groupe !!!! ACCORD PROFESSIONNEL Nom DCI Mode administration Pr caution emploi Association m dicamenteuse (m me seringue) Continue Discontinue Benzodiaz pines Diazepam VALIUM + Administration continue non recommand e car r action cutan e fr quente NE Chlorazepate TRANX NE + NE Anti- convulsivants Clonazepam RIVOTRIL + + Tubulure non PVC sinon perte du produit NE Antagonistes des r cepteurs H2 l histamine Ranitidine AZANTAC ,RANIPLEX + + Association med proscrite Nom Commercial DCI Mode administration Pr caution emploi Association m dicamenteuse (m me seringue)