Transaminasas: Valoración y significación clínica

1 INTRODUCCI N El h gado es el rgano m s grande del cuerpohumano y uno de los m s importantes en cuanto a laactividad metab lica que desarrolla en el sus innumerables funciones se destacan: 1)Almacenamiento de gluc geno; 2) S ntesis de cidosgrasos (AG) y conversi n a cetonas, formaci n delipoprote nas, colesterol y fosfol pidos; 3) S ntesis deprote nas plasm ticas, conversi n y desaminaci n deamino cidos y formaci n de urea; 4) Metabolismo yalmac n de vitaminas; 5) S ntesis, liberaci n y degra-daci n factores de coagulaci n; 6) Catabolismo yexcreci n de hormonas; 7) Detoxificaci n de sustan-cias end genas (Bilirrubina), bacterias, subproductosy sustancias ex genas (f rmacos); 8) Formaci n debilis: secretora y excretora; 9) Mantenimiento delbalance hidroelectol tico y 10) Barrera defensiva pormedio de c lulas del SRE En la pr ctica cl nica diaria, las m ltiples fun-ciones hep ticas s lo son superadas por los m todosbioqu micos dise ados para examinarlos (Sheila Sher-lock).

2 De forma esquem tica, las pruebas funciona-les hep ticas se pueden dividir en: a) Pruebas queinforman sobre posible lesi n hepatocelular o cit li-sis; b) Pruebas relacionadas con el metabolismo dela bilirrubina (captaci n, conjugaci n y excreci n),as como del stasis biliar (colestasis); y c) Pruebasque analizan la s ntesis hep tica de sustancias nece-sarias para el funcionalismo corporal. Generalmen-te suelen alterarse varias de estas funciones al mis-mo tiempo, aunque hay formas aisladas con afecta-ci n nica. Entre las pruebas que informan de lesi n hepa-tocelular o cit lisis destacan las transaminasas o ami-notransferasas. stas representan enzimas del meta-bolismo intermedio, que catalizan la transferencia degrupos amino del cido asp rtico o alanina al cidoacetoglut rico, formando cido oxalac tico y cidopir vico. En el h gado se producen m ltiples reaccio-nes de transaminaci n, pero las nicas transaminasascon valor cl nico son dos: 1) aspartato-aminotransfe-rasa o transaminasa glut micooxalac tica (AST oGOT) cuya vida media es de 48 horas, y 2) alanino-aminotransferasa o transaminasa glut mico-pir vica(ALT o GPT) con una vida media de 18 horas.

3 La ALTes m s espec fica de da o hep tico que la AST, debi-do a que la primera se localiza casi exclusivamenteen el citosol del hepatocito, mientras que la AST, ade-m s del citosol y mitocondria, se encuentra en el cora-z n, m sculo esquel tico, ri ones, cerebro, p ncreas,pulm n, eritrocitos y leucocitos. La elevaci n s rica de transaminasas se corre-laciona con el vertido a la sangre del contenido enzi-m tico de los hepatocitos afectados, aunque la grada-ci n de la elevaci n enzim tica puede no relacio-narse con la gravedad lesional. As , pues, se puede considerar la enfermedadhep tica como la causa m s importante del aumentode la actividad de la ALT y frecuente del aumentode la actividad de la AST. ACTITUD ANTE UNAHIPERTRANSAMINEMIA Ambas enzimas (ALT y AST) est n normalmen-te presentes en bajas concentraciones en el sue-ro, con valores inferiores a 40 U/l, aunque el ran-go de normalidad var a seg n laboratorios.

4 Ladistribuci n de valores de normalidad no mues-tra una distribuci n t pica, pero son dibujados conuna amplia cola en los niveles m s altos (Fig. 1).As , se consideran patol gicos los valores supe-riores al percentil 97. Transaminasas: Valoraci n y significaci n cl nica Manuel Garc a Mart n1, Amado Zurita Molina21 Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. 2 Hospital Universitario Ntra. Sra. deCandelaria. Santa Cruz de Una elevaci n de transaminasas inferior al dobledel l mite alto del rango normal debe ser confir-mada con otra determinaci n antes del inicio decualquier otro estudio complementario, al existirfactores (Tabla I) que pueden modificar la acti-vidad enzim tica sin que exista lesi n hep tica. Una vez comprobada la hipertransaminemia real,ser la anamnesis y una detallada exploraci n f si-ca la que nos ponga en la pista de signos/s nto-mas de afectaci n hep tica, aunque esta eleva-ci n enzim tica puede ser la nica manifestaci nde la lesi n hep tica.

5 En primer lugar solicitaremos serologia v rica, alser sta una de las causas m s frecuentes de hepa-titis. Se valorar n los virus hepatotropos mayo-res (A, B, C, D, E, G) y menores (CMV, EBV,herpes, adenovirus, paramyxovirus, parvovirus,etc.). En las Tablas II y III se esquematizan lascaracter sticas de los virus hepatotropos mayo-res, con especial menci n de los antigenos y anti-cuerpos que ser n necesarios para el diagn sticopreciso de la enfermedad. Ante una ALT elevada y confirmada, se pondr en marcha el primer escal n para descartar enespecial la afectaci n por virus hepatitis A, virusde hepatitis B (VHB), y virus hepatitis C (VHC),tras realizar una adecuada historia cl nica (convaloraci n especial de antecedentes familiaresy epidemiol gicos) y exploraci n cl nica. Opcio-nalmente se realizar en este estadio una ecogra-f a abdominal, para valorar la morfolog a hep -tica y v as biliares. El cociente AST/ALT nos podr orientar sobreuna patolog a determinada seg n el siguienteesquema: - AST/ALT 1: Hepatitis v rica.

6 - AST/ALT > 2: Cirrosis (de cualquier etiolo-g a). - AST/ALT > 4: Sugiere fallo hep tico agudo. En caso de infecci n por VHB y VHC nos val-dremos de la Figura 2, en orden a definir el esta-dio de la enfermedad y plantear la actitud diag-n sticoterap utica posterior. Opcionalmente yseg n las antecedentes habr que descartar infec-ci n concomitante por virus de inmunodeficien-cia humana (VIH). Si los marcadores virol gicos son negativos lasiguiente etiolog a a descartar ser la de lesi nhep tica por t xicos o medicamentos (Tabla IIIy Fig. 3), aunque en estos casos, aparte del valorde los datos anamn sicos obtenidos en la histo-ria cl nica, podremos ver la concomitancia conotros datos anal ticos de colestasis, alteraci n delmetabolismo de la bilirrubina, etc. En la Tabla IV se muestran los principales f rma-cos que inducen hepato toxicidad ocasionandocit lisis hep tica, exponiendo un modelo de actua-ci n ante la coexistencia de hipertransaminemiay administraci n de un posible f rmaco hepato-t xico.

7 268 Protocolos diagn stico-terap uticos de Gastroenterolog a, Hepatolog a y Nutrici n Pedi trica SEGHNP-AEPF recuencia relativa050100U/LTABLA I. Factores modificadores de la actividadde transaminasas sin existir da o hep del d a de la extracci n entre d as 4. ndice de masa corporal lisis, anemias hemol ticas o muscular de almacenamiento 10. Otras: macrotransaminasemia FIGURA normales de transamina-sas s ricas. 269 Transaminasas: Valoraci n y significaci n cl nica TABLA II. HepatitisFamiliaDi metro cido nucl icoPeriodo de incubaci n(media)Transmisi n*Fecal-oral*Sangre*Vertical*SexualAnt genosAnticuerposHepatitis fulminanteResoluci n espont neade hepatitis agudaHepatitis cr nica activaCirrosis hep ticaVacunaci n activaInmunoprofilaxis pasivaECalicivirus32-34 nnARN simple hebra,circular14-60 d (40 d)S S NoNoHEAgAnti-HEVAnti-HDV IgM2% (25-?)> 90%? (< 5%)?NoNoAPicornavirus27 nnADN dole hebra, lineal14-45 d (30 d)S NoNoNoHAAgAnti-HAV Ig M0,001-0,5%> 99%> 0%> 0,1%S S BHepadnavirus42 nnADN doble hebra,circular30-180 d (70 d)NoS S S HBsAg, HBe AgAnti-HBsAnti-HBeAnti-HBcAnti-HBc IgM0,001-1,0%< 90%> 10%1%NoNoCFlavivirus40-60 nnARN simple hebra,lineal14-180 d (50 d)NoS S S Anti-HCVAnti-HBe0,5-1,0%5-15%75-85%5-30% ?

8 NoNoDViroid36 nnARN simple hebra,circular NoS S S HDAgAnti-HDVAnti-HCV IgM1,3-25%50-85%20-50%10%?NoNo Una vez descartadas las causas v ricas y t xicas,habr que pensar en otras etiolog as menos fre-cuentes. En el pr ximo esquema, revisamos estasposibles causas, haciendo hincapi en otros datoscl nicos o biol gicos de relevancia (Fig. 4). En este estadio, las causas que habr que descar-tar se exponen a continuaci n, haciendo resalteen los datos anal ticos complementarios necesa-rios para su correcto diagn stico: Hepatitis autoinmune: - Proteinograma patol gico con hipergamma-globulinemia. - Autoanticuerpos (ANA, antim sculo lisoAML, anti KLM): . Tipo 1: ANA, AML.. Tipo 2: anti-LKM. Enfermedad de Wilson: - Datos sospecha: . Ceruloplasmina baja (< 20 mg%).. Cobre en orina descendido (< 50 g%). - Datos confirmatorios: . Cobre en tejido hep tico elevado (> 250 g/. tejido seco hep tico.)

9 Enfermedad cel aca: - Datos de sospecha: . IgA s rica descendida.. Positividad de anticuerpos antitransglutami-nasa y/o antiendomisio, de clases IgA e IgG. 270 Protocolos diagn stico-terap uticos de Gastroenterolog a, Hepatolog a y Nutrici n Pedi trica SEGHNP-AEPTABLA III. Indicadores serol gicos de la hepatitis de anti-HVAHBeAgAnti-HBeHBeAgAnti-HBeVHB-DN AHBcAgAnti-HBcAnti-HCVVHC-RNAAnti-VHDIgM de anti-VHDIgM de anti-VHEIgG de anti-VHED efinici nAc totales contra HVAAc IgM contra HVAAnt geno superficie VHBA nticuerpo contra HBsAgAg de la nucleoc spideAnticuerpo contra HBeAgADN viral VHBAg nuclear de VHBA nticuerpo contra HbcAgAnticuerpo contra ant genosm ltiples de VHCARN vital del VHCIgG/IgM contra Ag VHDIgM contra Ag VHDIgM contra Ag VHEIgG contra Ag VHEM todoRIA/ELISARIA/ELISARIA/ELISARIA/ELISA RIA/ELISARIA/ELISAPCRRIA/ELISAELISARIBAP CRRIA/ELISARIA/ELISAEIAS ignificadoInfecci n actual o antiguaInfecci n actual o recienteInfecci nVHB en evoluci no portadorInfecci n antigua o resoluci n-Inmunidad protectora-Inmunidad por vacunaInfecci n activa.

10 MuytransmisibleInfecci n antigua o resoluci nInfecci n activa Se correlaciona con la actividad de la enfermedadS lo medible en tejidohep tico Indicaci n sensible demultiplicaci nInfecci n antigua o actualInfecci n actual o antiguaM s espec fico y confirmaELISA+Infecci n activaInfecci n aguda cr nicaInfecci n activaInfecci n temprana por VHEI nfecci n tard a por VHE271 Transaminasas: Valoraci n y significaci n cl nica ALT elevadaHistoria cl nica, con factores epidemiol gicos,antecedentes familiares, exploraci n f sica,marcadores v ricos, ecograf a abdominalAnti-VHC +ARN VHCAnti-VIH (opcional)ARN VHC +Cuantificaci n de viremiay genotipoHBsAg +Marcadores v ricosnegativosHBeAg / Anti HBeADN VHBAnti-VHD / ARN VHDP resencia de replicaci nv rica activaBIOPSIA HEP TICAFIGURA cl nicaMedicamentos hepatot xicosRetiradaS Normalizaci nanal ticaConfirmaci nNoValorar riesgos/beneficios(3 veces el valor normal)Seguimiento ALT/ASTFIGURA IV.