TRASTORNOS DEL POTASIO: HERRAMIENTAS …

1 A, di lisis y trasplante, volumen 33 - n 4 - 2013224 TRASTORNOS DEL POTASIO: HERRAMIENTAS DIAGN STICAS Y TERAP UTICASPOTASSIUM DISORDERS: DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC TOOLSA melia Bernasconi, Elsa Zotta, Martin Ortemberg, Lautaro Albarrac n, Carlos Musso, Ingrid Koland, Federico Ochoa, Stella M. Dieguez, Sebasti n Lapman, Ricardo M. HeguilenFisiolog a Cl nica Renal Sociedad Argentina de Nefrolog aNefrolog a, Di lisis y Trasplante 2013; 33 (4) Pag. 224 - 232 ARTICULO DE REVISI NINTRODUCCIONEl potasio (K+) es el cati n m s abundante en el cuerpo.

2 Alrededor del 98% de potasio total del cuerpo es intracelular. La relaci n de potasio ex-tracelular a intracelular determina la excitabilidad neuromuscular y cardiovascular, motivo por el cual la concentraci n de potasio en plasma se regula normalmente dentro de un estrecho rango, de 3,5 a 5,0 mmol / L. La ingesta de K + en la dieta es muy variable, y va desde un m nimo de 40 mmol / d a a m s de 100 mmol/dia. La homeostasis es mantenida por dos sistemas: uno regula la excreci n de K +, o el equilibrio externo a trav s de los ri ones y los intestinos, y el segundo regula el desplazamiento transcelular de K + , o el equilibrio interno entre los compartimentos de l quidos intracelulares y extracelulares.

3 El equili-brio interno es regulado por diferentes factores que determinan el movimiento transcelular de potasio: dieta, estado acido-base, destrucci n ce-lular, ejercicio intenso, cambios de osmolaridad, insulina, aldosterona y receptores beta adren r-gicos. Bajo condiciones fisiol gicas normales, la excreci n fraccional de potasio es de 10 a 15%. Todo el potasio plasm tico se filtra a nivel glome-rular, para luego reabsorberse en los segmentos proximal (67%) y asa de Henle (20%).

4 A nivel distal se secreta (o reabsorbe) acorde a necesida-des. Varios factores condicionan su secreci n: la Na+/K+ ATPasa, el gradiente electroqu mico crea-do por la reabsorci n de sodio, la permeabilidad: la presencia de aniones en la luz tubular, como el cloruro o el bicarbonato, y el estado cido presencia de alguna alteraci n en los niveles plasm ticos de potasio, tanto la hiperkalemia como la hipokalemia pueden constituirse en emergencias m dicas con grave amenaza para la vida. El correcto diagn stico junto a una estrate-gia terap utica eficaz contribuyen a prevenir la ocurrencia de complicaciones mayores derivadas de estos DIAGN STICO Y TERA-PE TICOS DE HIPERKALEMIA E HIPO-CALEMIA.

5 Modificado de Mount DB, Zandi-Nejad K. Di-sorders of Potassium Balance. In: Brenner BM. Brenner and Rector s Th e Kidney. 8th ed. Saun-ders; a, di lisis y trasplante, volumen 33 - n 4 - 2013226 ISSN a, di lisis y trasplante, volumen 33 - n 4 - 2013228 HIPERKALEMIA DIAGN STICOV alorar riesgo ArritmiasAntecedentes Enfermedades (DBT, ERC, etc.) Medicaci n (AINE, IECA, ARA, inhibidores de calcineurina, diur ticos del colector, etc.) Transgresi n alimentariaExamen f sico Signos vitales Estado de hidrataci n Diuresis Buscar s ntomas de hiperkalemia (debilidad muscular, par lisis fl ccida, v mitos, dolor abdominal, leo)Laboratorio b sico ionograma, urea, creatinina, osmolalidad en plasma y orina, gasometria, glucemia y orina completa (muestra aislada y orina de 24 horas) alb mina s ricaCalculo de Indice K+/creatinina en muestra aislada de orina.

6 Es una medida mas fi able de la tasa de excreci n de K+, en comparaci n con el K+ en muestra aislada. De preferencia en muestra matutina debido a las variaciones diurnas de la excreci n. Valor esperado: en hiperkalemia > 15 mmol/mmol o >150 mmol/g.+ GTTK. ndice semicuantitativo de la secreci n de K+ que refleja la actividad mineralocorticoide en el nefr n distal. La f rmula para su c lculo es: GTTK = [(UK+/PK+) / (UOsmol/POsmol)] 100 donde U es la concentraci n urinaria, P la concentraci n plasm tica y Osmol la osmolalidad.

7 Valor esperado: en hiperkalemia > bien el c lculo debe realizarse utilizando la osmolalidad medida, los resultados con empleo de la osmolalidad calculada pueden ser comparables en la medida en que se asuma la ausencia de otros solutos osm ticamente activos en la orina. Requisitos para su interpretaci n: Na+ urinario >25 mEq/l U/P osmolal (relaci n osmolalidad urinaria/osmolalidad plasm tica) > 1 FEK+. Refleja la cantidad excretada de potasio en relaci n a la cantidad filtrada. La f rmula para su c lculo es: FEK+ = [(U/P K) / (U/P creatinina)] 100 Valores normales: en situaci n de TFG normal son de 10-20%Utilidad: es til para evaluar la hiperkalemia en el contexto de ERC, ya que se ajusta a la tasa de filtrado glomerular (TFG).

8 A medida que disminuye la TFG, se produce un aumento de la fracci n excretada de potasio, de modo exponencial, que permite mantener un balance adecuado del potasio, hasta TFG de 15-20 ml/min. Ver gr fico al final *DBT: diabetes, ERC: enfermedad renal cr nica, AINE:antiinflamatorio no esteroideo, IECA: inhbidor de enzima convertidora de angiotensina, ARA: antagonista de receptor de angiotensina II, GTTK: gradiente transtubular de potasio, UK: potasio urinario, PK: potasio plasm tico, UOsmol: osmolaridad urinaria, POsmol: osmolaridad plasm tica, FEK.

9 Fracci n excretada de potasioISSN 0326-3428229 Enfoque Diagn sticoPacientes con TFG 20 ml/min o que cursen una insuficiencia renal aguda oligoan rica no requerir n m s estudiosPacientes con TFG reducida, flujo urinario < 800 ml/d a y/o Na+ urinario < 25 mEq/l,Pacientes con funci n renal normal Intentar lograr dichos objetivos con diur ticos (furosemida 20 mg IV o 40 mg VO) o expansi n con soluci n fisiol gica 0,9% (15 ml/kg), seg n estado de hidrataci n. En estos casos debemos calcular si la FEK+ es acorde a la TFG. Si la FEK+ es adecuada, buscar causas de aumento de aportes y/o redistribuci n de K+.

10 La FEK+ puede ser inadecuada; incluye los casos IRA oligoan rica, IRC con TFG 20 ml/min y algunas causas de FEK+ menor que la esperable para la TFG. Ac debemos calcular el GTTK; Si tiene valor > 7 se deben investigar causas de disminuci n del volumen circulante efectivo. Si tiene valor < 6 se confirma la disminuci n de la secreci n distal de potasio y, al igual que los que tienen alteraci n de la funci n renal y EFK menor a la esperable, debe realizarse la prueba de la fludrocortisona (0,1-0,3 mg EV u oral) o hidrocortisona (100 mg EV bolo), y volver a evaluar (a las 4 hs) los par metros pertinentes en cada caso.