Transcription of DECLARATION D’ACCIDENT DE SERVICE – ACCIDENT DE …
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1 DECLARATION D ACCIDENT DE SERVICE ACCIDENT DE TRAJET Vous tes fonctionnaire titulaire ou stagiaire et vous venez d tre victime d un ACCIDENT de SERVICE ou de trajet. Conform ment aux dispositions des articles 47-1 47-20 du d cret n 86-442 du 14 mars 19861, vous devez transmettre votre SERVICE des ressources humaines de rattachement, dans un d lai de 15 jours compter de la date de l ACCIDENT , une d claration d ACCIDENT de SERVICE comportant : - le pr sent formulaire pr cisant les circonstances de l ACCIDENT ; - un certificat m dical indiquant la nature et le si ge des l sions r sultant de l ACCIDENT ainsi que, s il y a lieu, la dur e de l incapacit de travail en d coulant. Si l ACCIDENT entraine un arr t de travail , vous devez transmettre cet arr t de travail dans le d lai de 48h suivant son tablissement INFORMATIONS RELATIVES A L ACCIDENT Lieu pr cis de l ACCIDENT : d crivez le lieu o s est produit l ACCIDENT , savoir : les coordonn es et localisation au sein de l espace de travail .
sein de l’espace de travail. Si l’accident a eu lieu en dehors du lieu habituel d’exercice de vos fonctions, décrivez le lieu où l’accident s’est produit : nom et adresse de l’établissement ou éléments de localis : ation (ex croisement de la D106 et D160 à 41170 CHOUE).
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