DECLARATION D’ACCIDENT DE SERVICE – ACCIDENT DE …

1 1 DECLARATION D ACCIDENT DE SERVICE ACCIDENT DE TRAJET Vous tes fonctionnaire titulaire ou stagiaire et vous venez d tre victime d un ACCIDENT de SERVICE ou de trajet. Conform ment aux dispositions des articles 47-1 47-20 du d cret n 86-442 du 14 mars 19861, vous devez transmettre votre SERVICE des ressources humaines de rattachement, dans un d lai de 15 jours compter de la date de l ACCIDENT , une d claration d ACCIDENT de SERVICE comportant : - le pr sent formulaire pr cisant les circonstances de l ACCIDENT ; - un certificat m dical indiquant la nature et le si ge des l sions r sultant de l ACCIDENT ainsi que, s il y a lieu, la dur e de l incapacit de travail en d coulant. Si l ACCIDENT entraine un arr t de travail , vous devez transmettre cet arr t de travail dans le d lai de 48h suivant son tablissement INFORMATIONS RELATIVES A L ACCIDENT Lieu pr cis de l ACCIDENT : d crivez le lieu o s est produit l ACCIDENT , savoir : les coordonn es et localisation au sein de l espace de travail .

2 Si l ACCIDENT a eu lieu en dehors du lieu habituel d exercice de vos fonctions, d crivez le lieu o l ACCIDENT s est produit : nom et adresse de l tablissement ou l ments de localisation (ex : croisement de la D106 et D160 41170 CHOUE). Lieu de travail occasionnel : il peut s agir, par exemple, des lieux de formation. Mission pour l employeur : il s agit d un d placement effectu dans le cadre normal de l exercice des fonctions (ex : d placement entre un tablissement principal et son annexe, r union ext rieure) ou dans le cadre d un ordre expr s de mission (ex : mission de contr le au sein d un tablissement tiers). Activit de la victime lors de l ACCIDENT : pr cisez l activit ou la t che effectu e au moment de l ACCIDENT , c est- - dire ce que vous faisiez.

3 Description et nature de l ACCIDENT : d crivez l v nement ayant conduit l ACCIDENT , comment l ACCIDENT s est produit (probl me lectrique, fuite de gaz, rupture de mat riel, glissade, chute, effort physique, agression, etc.), ou comment vous vous tes bless (heurt, collision, crasement, piq re, noyade, contact avec une substance dangereuse, etc.). Objet dont le contact a bless la victime : indiquez avec quoi vous vous tes bless . Il peut s agir d un mat riau, d un d chet, d un outil (tournevis, cutter, ), de machine, d un v hicule, d un chariot de manutention, d une substance chimique, d un l ment de construction (porte, ), du sol, etc. ACCIDENT caus par un tiers : lorsque vous avez connaissance de l implication d un tiers, quelle que soit sa part de responsabilit , dans un ACCIDENT de SERVICE ou de trajet, cette information doit imp rativement tre report e dans cette partie.

4 Pi ces jointes : il peut s agir par exemple, d un rapport de la SNCF ou de toute compagnie de transports, d une attestation du SERVICE justifiant des horaires exceptionnels. N h sitez pas fournir toutes pr cisions compl mentaires qui pourraient vous appara tre utiles CONSEQUENCES DE L ACCIDENT QUE L AGENT SOUHAITE PORTER A LA CONNAISSANCE DE L ADMINISTRATION Nature des l sions constat es : (en cas de d c s imm diat, le pr ciser dans la rubrique autres ) Rubrique Effets du bruit, des vibrations, de la pression : case cocher si vous tes victime d une perte auditive aigu , d un barotraumatisme ou autres. Rubrique Choc : case cocher si vous tes victime de chocs cons cutifs des agressions et menaces, chocs traumatiques ou chocs post-traumatiques.

5 Si ge des l sions : Indiquez l endroit du corps qui a t atteint (t te, yeux, cou, paules, tronc, membres sup rieurs, mains, membres inf rieurs, genoux, pieds, si ge interne) en pr cisant, s il y a lieu, droite ou gauche. En cas de divergence entre la d claration et le certificat m dical, seul ce dernier fait foi 1 D cret n 86-442 du 14 mars 1986 relatif la d signation des m decins agr s, l'organisation des comit s m dicaux et des commissions de r forme, aux conditions d'aptitude physique pour l'admission aux emplois publics et au r gime de cong s de maladie des fonctionnaires Page compl ter et transmettre au SERVICE des ressources humaines de rattachement N oubliez pas de joindre un certificat m dical 2 DECLARATION D ACCIDENT DE SERVICE ACCIDENT DE TRAJET RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA VICTIME Nom de naissance.

6 Nom d usage .. Pr nom Date de naissance N S curit sociale : Adresse personnelle .. Tel personnel .. Mail personnel .. Coordonn es administratives Nom du SERVICE d affectation .. Adresse du SERVICE d affectation .. Tel professionnel .. Mail professionnel .. Statut et cat gorie de l agent Stagiaire Titulaire Cat gorie A B C Corps : .. Grade : .. Quotit de travail : .. % Pr cisez les jours travaill s : .. M tier / Fonction : .. Date d entr e sur le poste : .. Activit habituelle : Bureau Atelier/terrain Enseignement Laboratoire Autre ( pr ciser) : .. Page compl ter et transmettre au SERVICE des ressources humaines de rattachement N oubliez pas de joindre un certificat m dical 3 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L ACCIDENT Date de l ACCIDENT : Heure de l ACCIDENT : Horaires de travail le jour de l ACCIDENT .

7 Horaires habituels (si diff rents, expliquer) : .. Lieu pr cis de l ACCIDENT : .. Pr ciser s il s agit : (plusieurs r ponses possibles) Lieu de travail habituel Au cours du trajet entre le domicile et le lieu de travail Lieu de travail occasionnel Au cours d une mission pour l employeur Lieu de restauration habituel Au cours du trajet entre le lieu de restauration habituel et le lieu de travail Lieu de t l travail ACCIDENT de circulation routi re ( cocher pour tout ACCIDENT sur la voie publique impliquant un v hicule roulant : automobile, moto, v lo, trottinette ..) Activit de la victime lors de l ACCIDENT (Environnement - bureau, escalier, route ..- et t che ex cut e) : .. Description et nature de l ACCIDENT (ex : chute, agression, ).

8 Objet dont le contact a bless la victime : ..Page compl ter et transmettre au SERVICE des ressources humaines de rattachement N oubliez pas de joindre un certificat m dical 4 T moins Oui Non (en l absence de t moin indiquer les coordonn es de la premi re personne inform e de la survenance de l ACCIDENT ) Nom, pr nom, qualit (et adresse si externe l administration) : .. ACCIDENT caus par un tiers Oui Non Nom, pr nom, adresse du tiers (si connu) : .. Soci t d assurance du tiers (si connu) : .. Pi ces jointes Certificat m dical (obligatoire, m me sans prescription d arr t de travail ) T moignages crits Rapport de police / de gendarmerie / des pompiers D p t de plainte Constat amiable Ordre de mission Bulletin d hospitalisation Plans (pour les accidents de trajet, joindre un plan indiquant l itin raire emprunt en pr cisant le d part et l arriv e, le parcours habituel s il est diff rent et l endroit o s est produit l ACCIDENT ) Autres ( pr ciser).

9 CONSEQUENCES DE L ACCIDENT Indiquer les cons quences que l agent souhaite porter la connaissance de l administration Nature des l sions m dicalement constat es Plaie et blessure Fracture Luxation, entorse, foulure Amputation Commotion, traumatisme Br lure, gelure Empoisonnement, infection Asphyxie, noyade Choc Effets de temp rature, de lumi re, de radiations Effets du bruit, des vibrations, de la pression Blessures multiples Autres ( pr ciser) : .. Si ge des l sions (pr ciser le ou les membres atteints) : .. Je soussign (pr nom et nom) .. certifie sur l honneur l exactitude des informations d clar es Fait : .. Le (date de d claration) : .. Signature de l agent (ou de son repr sentant, pr ciser, s il y a lieu)