DIAGNOSTIC ET SURVEILLANCE BIOLOGIQUES DE L …

1 RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE DIAGNOSTIC ET SURVEILLANCE BIOLOGIQUES DE L hyperthyro DIE DE L ADULTE TEXTE DES RECOMMANDATIONS FEVRIER 2000 DIAGNOSTIC et SURVEILLANCE BIOLOGIQUES de l hyperthyro die de l adulte ANAES / Service des Recommandations et R f rences Professionnelles / f vrier 2000 - 2 - COMITE D ORGANISATION Dr Marie-H l ne BERNARD, endocrinologue, LYON Mme Catherine MASSART, biologiste, RENNES Pr Jean-Louis WEMEAU, endocrinologue, LILLE GROUPE DE TRAVAIL Pr Jean-Louis SCHLIENGER, interniste, pr sident, STRASBOURG Dr Najoua MLIKA-CABANNE, charg e de projet, ANAES, PARIS M. Patrice BLOUIN, pharmacien, BORDEAUX Dr Jean-Victor BUKOWSKI, g riatre, ROUBAIX Dr Maurice CHUPIN, endocrinologue, NANTES Dr Isabelle COLLIGNON, biologiste, MARNE-LA-COQUETTE Dr Maurice DE BOYSSON, endocrinologue, BOURGES Dr Richard ISNARD, cardiologue, PARIS Dr Jean-Luc JAMET, biologiste, TOURCOING Dr Edgar KALOUSTIAN, endocrinologue, COMPI GNE Dr Jean-Luc MAS, g n raliste, BOURGOIN-JALLIEU Mme Catherine MASSART, biologiste, RENNES Dr R ginald MIRA, endocrinologue, ANTIBES Pr Vincent ROHMER, endocrinologue, ANGERS Pr Hugues ROUSSET, interniste, PIERRE-B NITE Dr Patrick SOULI , g n raliste, VALDERIES Dr va TESLAR, g n raliste, PARIS Dr Najoua MLIKA-CABANNE, responsable de projet ANAES, PARISGROUPE DE LECTURE Dr Michel ALIX, interniste, CAEN Pr Fran oise ARCHAMBEAUD, endocrinologue, LIMOGES Dr Louis AUBERT, interniste, TOULON Dr Line BALDET, endocrinologue, MONTPELLIER Dr Didier BEUTTER, endocrinologue, VANNES Dr Philippe CARON.

2 Endocrinologue, TOULOUSE Dr G rard CHABRIER, endocrinologue, STRASBOURG Dr Fran oise CHANTEGREIL, g n raliste, SAINT-MAND Dr Jo l CHAPUIS, g n raliste, BOUHAYE Pr Alain COHEN-SOLAL, cardiologue, CLICHY Pr Bernard CONTE-DEVOLX, endocrinologue, MARSEILLE Dr Gis le COUPLET, biologiste, LILLE Dr Fran ois DANY, cardiologue, LIMOGES Dr Alain DAVER, biologiste, ANGERS Pr Jean DOUCET, interniste, g riatre, ROUEN Pr Michel DREYFUS, gyn cologue-obst tricien, CAEN Dr Hubert DU ROSTU, endocrinologue, NANTES Dr Bernard GAY, conseil scientifique ANAES, PARIS Dr Philippe GIRAUD, interniste, endocrinologue, ANGERS Dr Anne GRUSON, conseil scientifique ANAES, PARIS M. Fabrice GERBER, biologiste, BOURG-D OISANS DIAGNOSTIC et SURVEILLANCE BIOLOGIQUES de l hyperthyro die de l adulte ANAES / Service des Recommandations et R f rences Professionnelles / f vrier 2000 - 3 - Dr Claudine GUILLAUSSEAU, endocrinologue, PARIS Dr Chantal HOULBERT, biologiste, ALEN ON Dr Robert KAHN, g n raliste, MARSEILLE Dr Jacques LAGARDE, g n raliste, L ISLE-JOURDAIN Dr Christian LAISNE, cardiologue, ARMENTI RES Dr Jean-Louis LEGRAND, biologiste, TOULOUSE Dr Michel L V QUE, g n raliste, THANN Dr Christian MARTINET, g n raliste, SAINT-JULIEN-DE-L ESCAP Dr Alain MILLET, g n raliste, TARCENAY Dr Patrick NAMBOTIN, g n raliste, DOLOMIEU Pr Jacques ORGIAZZI, endocrinologue, diab tologue, PIERRE-B NITE Dr Patrick POCHET, g n raliste, CLERMONT-FERRAND Dr Alain POTIER, gyn cologue-obst tricien, MARSEILLE Dr Jean-Fran ois POUGET-ABADIE, endocrinologue, NIORT Dr Gilbert ROUANET, g n raliste, B THUNE Dr Jean-Claude RYMER, biologiste.

3 CR TEIL Pr Jean-Louis SADOUL, endocrinologue, NICE M. R my SAPIN, biologiste, STRASBOURG Dr Jean TARDIEU, g riatre, MANDELIEU Dr Ren THIBON, g n raliste, N MES Dr Jean-Marie VETEL, g riatre, interniste, LE MANS Pr Jean-Louis WEMEAU, endocrinologue, LILLE Dr Patrice WINISZEWSKI, endocrinologue, BELFORT DIAGNOSTIC et SURVEILLANCE BIOLOGIQUES de l hyperthyro die de l adulte ANAES / Service des Recommandations et R f rences Professionnelles / f vrier 2000 - 4 - TEXTE DES RECOMMANDATIONS La litt rature concernant ce th me est souvent faite d ditoriaux, de s ries personnelles, de recommandations fond es sur les avis d experts ou d tudes r alis es avec une m thodologie tr s critiquable. De ce fait, les recommandations propos es ci-dessous sont essentiellement fond es sur des avis d experts. Les d finitions choisies dans ce travail sont les suivantes : 1. L hyperthyro die d signe l hyperfonctionnement de la glande thyro de qui accro t la production des hormones thyro diennes dont la cons quence est la thyrotoxicose.

4 On distingue : l' hyperthyro die clinique (encore appel e patente ou av r e) correspondant l'association de signes cliniques francs et d'une biologie perturb e (TSH basse, T4 et/ou T3 lev es) ; l' hyperthyro die infraclinique (encore appel e fruste ou asymptomatique) correspondant aux cas o la symptomatologie est fruste et o la biologie est perturb e (le taux de TSH est bas, les taux de T4 et/ou de T3 sont normaux ou la limite sup rieure de la normale). 2. La TSH, la T4 libre (T4L) et la T3 libre (T3L) ont t qualifi es d anormales lorsque leurs valeurs taient sup rieures ou inf rieures aux bornes de normalit donn es par le laboratoire. EXAMENS BIOLOGIQUES UTILES AU DIAGNOSTIC OU A LA SURVEILLANCE DE L hyperthyro DIE En ce qui concerne les conditions de pr l vement et d analyse, il est recommand ce qui suit : Le biologiste doit indiquer la m thode d'analyse utilis e et pr ciser les valeurs de l'intervalle de r f rence prendre en compte pour l'interpr tation.

5 La m thode de dosage de la TSH fait appel de pr f rence aux dosages de 3e g n ration. Une fois le dosage de la TSH effectu , le s rum devrait tre conserv au laboratoire (au maximum 7 jours + 4 C). Ceci permettrait d'effectuer les ventuels examens de seconde intention qui seraient n cessaires sans avoir repr lever le patient. Lorsqu un dosage de T4 ou de T3 est n cessaire il est recommand de doser uniquement la fraction libre des hormones. Les examens utiles au DIAGNOSTIC positif de l hyperthyro die, sans pr juger de l tiologie, sont : la TSH, la T4L et exceptionnellement la T3L ( hyperthyro die T3). Quant la SURVEILLANCE , il s y ajoute les anticorps antir cepteurs de la TSH dans le cas d une maladie de Basedow (tableau ci-apr s). DIAGNOSTIC et SURVEILLANCE BIOLOGIQUES de l hyperthyro die de l adulte ANAES / Service des Recommandations et R f rences Professionnelles / f vrier 2000 - 5 - Tableau 3.

6 Utilit des examens pour le DIAGNOSTIC positif, tiologique et la SURVEILLANCE d une hyperthyro die. DIAGNOSTIC positif de l hyperthyro die DIAGNOSTIC tiologique SURVEILLANCE Examens de 1re intention TSH TSH, hormones libres (celle qui tait anormale) T4 ou T3 Examens de 2e intention T4 libre et ventuellement T3 libre si T4L normale et TSH basse Anticorps anti-TPO ( hyperthyro die auto-immune) Anticorps antir cepteurs de la TSH (maladie de Basedow) Thyroglobuline (thyrotoxicose factice) Iod mie /Iodurie ( hyperthyro die iatrog ne) VS, CRP (thyro dite subaigu de De Quervain) Test la TRH (ad nome thyr otrope, r sistance aux hormones thyro diennes) Anticorps antir cepteurs de la TSH dans la maladie de Basedow Examens inutiles Test la TRH sauf situation exceptionnelle Anticorps anti-TPO Anticorps antithyroglobuline Anticorps antir cepteurs de la TSH Thyroglobuline Thyroxin binding globulin Iod mie /Iodurie VS, C Reactive Protein (CRP)

7 Lipides Thyroxin binding globulin Lipides Thyroglobuline Thyroxin binding globulin Iod mie/Iodurie VS, C Reactive Protein (CRP) Lipides STRATEGIE D UTILISATION DES EXAMENS BIOLOGIQUES POUR LE DIAGNOSTIC D UNE hyperthyro DIE En premi re intention, le dosage de la TSH est n cessaire et suffisant. Les ventuels autres examens utiles au DIAGNOSTIC sont r alis s en seconde intention en fonction du r sultat de la TSH et du contexte clinique. En pratique, trois situations sont possibles. La TSH est normale Le DIAGNOSTIC d' hyperthyro die est limin compte tenu de la sp cificit de ce dosage (grade C), sauf s il existe une conviction clinique tr s forte de thyrotoxicose. Dans ce cas, le dosage de la TSH est compl t par un dosage de la T4 libre. Si la T4L est augment e, une hyperthyro die d origine hypothalamo-hypophysaire, ou un syndrome de r sistance aux hormones thyro diennes, est envisager.

8 DIAGNOSTIC et SURVEILLANCE BIOLOGIQUES de l hyperthyro die de l adulte ANAES / Service des Recommandations et R f rences Professionnelles / f vrier 2000 - 6 - La TSH est basse Il est recommand de doser, en deuxi me intention, la T4L pour confirmer le DIAGNOSTIC (grade C) et pr ciser l intensit de l' hyperthyro die avant l'instauration d'une th rapeutique : la TSH est basse voire ind tectable et la T4L lev e : hyperthyro die franche ; une TSH basse voire ind tectable avec un dosage de la T4L normal ou limite, poursuivre imp rativement le bilan par un dosage de la T3 libre ; chez un patient symptomatique, T3L augment e : hyperthyro die T3, chez un patient paucisymptomatique ou monosymptomatique, T3 libre normale : hyperthyro die infraclinique ; cas particulier : lorsque la TSH est basse, mais voisine de l intervalle de r f rence, il est recommand , si la conviction clinique persiste, d effectuer un nouveau dosage de la TSH avec une m thode de 3e g n ration connue pour sa bonne sp cificit et un dosage de la T4L.

9 Il convient d envisager, dans ce m me temps, une enqu te tiologique de l' hyperthyro die. La TSH est lev e Lorsque la TSH est lev e et la conviction clinique d hyperthyro die persiste, le dosage de la T4L doit tre r alis en seconde intention. Une T4L lev e voquera une hyperthyro die d origine hypothalamo-hypophysaire ou un syndrome de r sistance aux hormones thyro diennes. SURVEILLANCE biologique D UNE hyperthyro DIE Aucune tude n a t faite ce jour, valuant diff rentes strat gies de SURVEILLANCE court, moyen ou long terme. hyperthyro DIE PATENTE Les modalit s de la SURVEILLANCE biologique de l hyperthyro die av r e d pendent du type de traitement. Traitement par antithyro diens de synth se (ATS) la phase d acquisition de l euthyro die , apr s instauration du traitement, un dosage de la T4L ou de la T3L (s il s agit d une hyperthyro die T3) est r aliser partir de la 4e semaine.

10 L obtention de l euthyro die est affirm e par la normalisation de la T4L (ou de la T3L) dont le dosage est r p t selon la clinique. Le dosage de la TSH n est d aucune utilit cette phase du traitement. la phase d entretien, une fois l'euthyro die obtenue (notamment en cas de maladie de Basedow), les modalit s de SURVEILLANCE d pendent de l'option th rapeutique. Soit le traitement est poursuivi par ATS seul, soit des hormones thyro diennes sont associ es pour compenser une hypothyro die iatrog ne induite par les ATS dose fixe. Dans le premier cas, le dosage de T4L (ou T3L) est r p ter (en fonction des donn es cliniques) pour adapter la dose des ATS. Dans le second cas, le plus courant, il suffit de doser la TSH et la T4L (ou T3L) tous les 3 4 mois durant toute la p riode de traitement restante (la dur e totale est en moyenne de 18 mois). En raison de la toxicit h matologique des ATS, une SURVEILLANCE de la NFS et des plaquettes est indispensable tout au long du traitement : tous les 10 jours pendant les DIAGNOSTIC et SURVEILLANCE BIOLOGIQUES de l hyperthyro die de l adulte ANAES / Service des Recommandations et R f rences Professionnelles / f vrier 2000 - 7 - 2 premiers mois, puis lors de chaque contr le de la fonction thyro dienne tout au long du traitement ou lors de la survenue d une infection f brile notamment ORL.