Traitement de la douleur de la pancréatite chronique

1 19 r cidivent les pancr atites aigu s (PA).Les pseudo kystes, la compression dela voie biliaire principale sont en aug-mentation de fr quence. Ces deux der-ni res complications sont encore pr -sentes entre 5 et 10 ann es d volutionau cours desquelles les PA sont rareset la fr quence des ph nom nes dou-loureux est d croissante. Ces derniersdisparaissent au-del de la dixi meann e et ce, au fur et mesure que lepancr as se remplit de calculs calci-fi s et se fibrose. De ce fait, apr s 15 ansd volution, seuls diab te et insuffi-sance pancr atite exocrine pr domi-nent. Apr s dix ans d volution, lasurvie actuarielle est de 69 80 % chezles malades ayant une PC alcoolique[1, 2]. La surmortalit apr s 20 ansd volution est de 20 36 %.

2 La PCalcoolique est directement responsabledu d c s dans 3 24 % des cas. Manifestations cliniquesde la douleurau cours de la PCCauses et type s miologiqueLa douleur peut tre due une pouss eaigu , des douleurs chroniques sanspouss e aigu (la distinction formelleentre ces deux entit s tant parfois dif-ficile), une complication comme unpseudo kyste, une st nose digestive ouune compression de la voie biliaireprincipale [1, 2]. De ce fait, le profilTraitementde la douleur de lapancr atite chroniqueclinique de la douleur est vari : dou-leur aigu durant quelques heures quelques jours, douleur post-prandialesurvenant par pisodes durant dequelques jours quelques semaines, douleur fluctuante voluant sur plu-sieurs mois, douleur sourde perma-nente.

3 Il a t montr que 44 % desmalades ayant une PC avaient des pi-sodes douloureux courts, de moins dedix jours, s par s par de longues p -riodes de r mission durant plusieursmois ou ann es. En revanche, 56 %des malades avaient des douleurs pro-long es, durant au moins deux jourspar semaine pendant plusieurs la majorit de ces cas, une com-plication, type principalement depseudo kystes (ou, plus rarement decompression de la voie biliaire prin-cipale), tait pr sente [3]. En terme physiopathologique, deuxth ories principales tentent d expli-quer les m canismes de la douleur aucours de la PC : th orie de l hyper-pression (interstitielle et/ou canalaire)et th orie neurog nique (inflammationp rinerveuse) [4] (Figure 1).

4 La pre-mi re th orie est fond e sur l l va-tion de la pression interstitielle au ni-veau du parenchyme pancr augmentation de la pression in-terstitielle est due d une part, l l -vation de la pression canalaire pan-cr atique (st nose, calcul, hypertonieoddienne) et d autre part, la fibroseD finition et histoirenaturelle de la pancr atitechronique (PC)La PC se d finit comme une inflam-mation chronique du pancr as abou-tissant une fibrose progressive duparenchyme pancr atique et entra -nant la longue une destruction plusou moins compl te de la glande pan-cr atique. Ce processus affecte d abordle tissu exocrine, responsable de la s -cr tion enzymatique pancr atique puisle tissu endocrine, essentiellement des-tin au contr le de la glycor atteinte du tissu exocrine se traduitpar des l sions portant sur le tissu aci-naire pancr atique, mais aussi sur lescanaux pancr atiques, avec une s v -rit d pendant la fois de la dur ed volution de la maladie mais aussi dela cause de la PC.

5 Sur un plan clinique,la destruction progressive du paren-chyme pancr atique est fr quemmentcompliqu e aux stades initiaux de lamaladie par des pouss es de pancr a-tite aigu , responsables de crises dou-loureuses r cidivantes qui repr sen-tent la principale traduction cliniquede la maladie. La PC est une affection voluant surune p riode de 15 20 ans [1, 2]. Lespremi res ann es sont surtout mar-qu es par des manifestations doulou-reuses et des complications aigu s. Aucours des 5 premi res ann es, outreles douleurs chroniques pr sentes chez80 % des patients, surviennent etM. BARTHET (Marseille)Tir s part : Marc Barthet, Service de Gastroent rologie, H pital Nord, Chemin des Bourrely,13915 Marseille Cedex une comparaison chiffr e de la douleuret donc une appr ciation objective del impact th rapeutique.

6 Il peut tre ga-lement utile d avoir un index globald valuation de l impact th rapeutiqueen demandant au patient un pourcen-tage de la douleur r siduelle par rap-port la douleur initiale: 0 %: dis-parition compl te de la douleur ;100% : persistance d une douleur iden-tique. Ce pourcentage, certes subjectif,permet une valuation globale, rapideet informative de l volution de la dou-leur sous Traitement . Certaines quipespr f rent une valuation simplifi e entrois points de la r ponse clinique: r -ponse compl te (absence de douleur ),r ponse partielle (diminution de la dou-leur), absence de r ponse (douleuridentique) [5].Fr quenceLa fr quence de la douleur au coursde l histoire naturelle de la PC est va-ri e.

7 Cette variabilit d pend du tempsmais aussi du type de recrutement. Less ries chirurgicales qui prennent encharge les formes les plus compliqu esde PC ont n cessairement un pour-centage lev de formes formes totalement indolores sontsouvent d couvertes l occasion d undiab te ou d une st atorrh e [6, 7]. Less ries m dico-chirurgicales permettentd appr hender le pourcentage de cesformes indolores au plus pr s de lar alit clinique de cette maladie [8, 9].On note que les PC alcooliques sonten g n ral plus souvent associ es des douleurs que les formes non al-cooliques sauf dans la s rie de la MayoClinic [10]. Evolution de la douleurdans le temps et s v rit La fr quence et la s v rit des dou-leurs voluent tout au long de l his-toire naturelle de la PC.

8 La r alisationd interventions chirurgicales motiv esou non par les douleurs chroniques, lacontinuation ou non de l intoxicationalcoolique, une consommation parfoistoxicomaniaque d antalgiques vien-nent interf rer avec l histoire naturellede la PC. Cinq ans apr s le d but clinique de laPC, 85 % des malades ne ressententplus de douleurs. Apr s 15 20 ansd volution de la PC, la quasi totalit des malades n a plus de douleurs pan-cr atiques, qu ils aient t op r s ounon [3]. Il existe une corr lation dansle temps entre la disparition des dou-leurs et l apparition des calculs pan-cr atiques, de l insuffisance pancr a-tique exocrine (IPE) et du diab te [3,11]. Parmi les malades n ayant plus dedouleurs, 70 93 % avaient une IPE,75 80 % avaient un diab te et tousfinissaient par avoir une PC calcifi e[2, 7].

9 En revanche, la pr sence d uneIPE, d un diab te ou de calculs pan-cr atiques n est pas toujours synonymede s dation. En effet, dans une tudeallemande de 311 malades, 57 % deceux ayant une IPE s v re, 59 % deceux ayant un diab te et 56 % des ceuxayant une PC calcifi e avaient encoredes douleurs [8]. L intensit de la douleur tait consi-d r e au d but de la maladie commes v re (n cessit d antalgiques par voieveineuse) chez 59 % des malades ayantune PC alcoolique et sourdes chez 26 %[12]. Parmi ces malades, au bout detrois ans d volution, l absence d am -lioration de la douleur tait not e chez20 %, une am lioration partielle chez33 % et une disparition chez 32 % [12].pancr atique inter et intralobulaire em-p chant l expansion normale de laglande pancr atique lors de la stimu-lation s cr toire exocrine.

10 Il en r sulteune diminution du flux sanguin pan-cr atique avec une isch mie tissulaire,une accumulation de m tabolitestoxiques et une r duction du pH [4]. Ladeuxi me th orie neurog nique sebase sur des modifications anatomo-pathologiques d montr es sur despi ces op ratoires avec un processusfibro-inflammatoire englobant les nerfspancr de la douleur La douleur est difficile valuer enraison de sa variabilit p riodique dansle temps, dans sa dur e, dans son in-tensit . Sa variabilit p riodique dansle temps doit tre d finie: a) perma-nente ou non ; b) par p riode: jours,semaines ou mois ; c) dans la journ e:diurne, post-prandiale, r veil dur e des pisodes douloureux doit tre d finie: moins d une heure,quelques heures, plus de 24 intensit des pisodes douloureuxdoit tre mesur e par une chelle vi-suelle analogique (EVA) entre 0 et mesure doit tre effectu e chaque consultation car elle permetFIGURE1.