Revista del Centro Dermatológico Pascua - …

1 Otras secciones deeste sitio: ndice de este n mero M s revistas B squedaOthers sections inthis web site: Contents of this number More journals SearchArt culo:Celulitis periorbitaria: reporte de uncasoDerechos reservados, Copyright 2003: Centro Dermatol gico PascuaRevista delCentro Dermatol gico PascuaN Rev Cent Dermatol Pascua Vol. 12, N m. 2 May-Ago 2003 Medina D y cols. Celulitis *Dermat logo del Centro Dermatol gico Pascua (CDP).**M dico residente de 2 a o Dermatolog a.**Servicio de Oftalmolog a, NLa celulitis orbitaria es una enfermedad que afecta prin-cipalmente a los ni os y se manifiesta por edema y eri-tema del p rpado y los tejidos circunvecinos, de evolu-ci n r pidamente progresiva y que puede desencade-nar serias complicaciones oculares y sist micas. En sugran mayor a la causa etiol gica se detecta en cuadrosde sinusitis, o focos externos de infecci n como picadu-ras de insectos o traumatismos. El tratamiento inade-cuado o poco oportuno puede llevar al desarrollo decomplicaciones como extensi n de infecci n a rbita,trombosis de arteria y vena central de la retina, absce-sos intracraneales, trombosis de seno cavernoso omeningitis bacteriana, por lo que es indispensable undiagn stico correcto y temprano basado en datos cl ni-cos y paracl nicos como la tomograf a axial computada,para lograr un buen pron CL NICOP aciente masculino de 40 a os de edad, que presentadermatosis localizada a cabeza de la que afecta cara yCelulitis periorbitaria: reporte de un casoDra.

2 Diana Medina,* Dra. Ivonne Godoy,** Dr. Arturo Guarneros**RESUMENLa celulitis orbitaria es una entidad cl nica vista muy ocasionalmente en la consulta dermatol gica. Se presenta un casocl nico de esta enfermedad y una peque a revisi n de la literatura relacionada. A pesar de no ser una enfermedad frecuente,estamos obligados a hacer el diagn stico para ofrecer el tratamiento adecuado y oportuno como parte del estudio integraldel paciente, conjuntamente con otras clave: Celulitis orbitaria, sinusitis, cellulitis is a clinical entity rarely seen in the dermatological consult. It is presented a clinical case and a brief reviewof the literature related with the disease. Despite it is not a frequent disease we are obligated to make diagnosis and offerthe appropriate and opportune treatment as part of the integral study of the patient, jointly with another medial words: Orbital cellulitis, sinusitis, sta, p rpado superior e inferior derecho, es unilate-ral y asim trica, constituida por edema, eritema, aumentode la temperatura local (Figura 1) y en algunas reascentrales presenta un aspecto interrogatorio refiere 20 d as de evoluci n con difi-cultad para la apertura ocular.

3 Con diagn stico cl nicode celulitis periorbitaria El tratamiento previo hab a sidoa base de prednisona 20 mg VO por 10 d as, dicloxaci-lina 500 mg cada 8 h por 10 d as sin mejor de los antecedentes heredofamiliares, ambospadres y 4 hermanos son diab ticos tipo 2. El pacientecuenta con dos determinaciones de glicemia de 148 y160 mg/dL. El diagn stico cl nico inicial fue de diabetesmellitus, absceso y celulitis periorbitaria para lo que ini-ciamos tratamiento con ciprofloxacina 500 mg cada 12horas VO y comenzamos reducci n de la dosis del es-teroide utilizado en tratamiento previo; as como drena-je parcial en p rpado superior derecho con salida dematerial francamente purulento (Figura 2) misma se-creci n que fue cultivada y se aisl Streptococcus pyo-genes sensible a cefuroxima, cefalotina y cefotaxima portal motivo se cambia el antimicrobiano por a indica realizaci n de tomograf a axial com-putarizada de rbitas para descartar avance de la celu-litis a la cavidad intraocular y determinar el origen de lainfecci n, el reporte de la tomograf a fue de pansinusitiscon mayor afectaci n del seno frontal, (Figura 3) el tra-tamiento previamente mencionado se administra por Rev Cent Dermatol Pascua Vol.

4 12, N m. 2 May-Ago 2003 MGMedina D y cols. Celulitis 5. Esquema de la anatom a I. CLASIFICACI N DE CELULITISORBITARIA SEG N CHANDLER Y ICelulitis periorbitariaGrupo IICelulitis orbitariaGrupo IIIA bsceso subperi sticoGrupo IVAbsceso orbitarioGrupo VTrombosis de seno cavernosoperiodo de 20 d as, refiriendo en visitas posteriores dis-creta diplop a, que remiti en forma espont nea, en 15d as. La resoluci n completa del cuadro infeccioso seobtuvo en 2 meses (Figura 4).DISCUSI NLas infecciones de la rbita generalmente son secun-darias a sinusitis, dacriocistitis infecciones en la piel delos p rpados, rinofaringitis y otitis infecci n adquirida por v a hemat gena es muyrara y s lo se observa en algunos casos de endocardi-OrbitalsptumSuperior rectusPeriorbitaInferior rectusFigura 1. Aspecto cl ni-co de la celulitis 4. Curaci n 2. Material purulento que desarroll en elcultivo S. 3. Imagen tomogr fica donde se Rev Cent Dermatol Pascua Vol. 12, N m. 2 May-Ago 2003 Medina D y cols.

5 Celulitis :rop odarobale FDPVC ed AS, cidemihparGarapacid moiB arutaretiL :cihpargideMtis, escarlatina, herpes zoster o simple, y como infec-ci n directa casi siempre son secundarias a penetra-ci n de cuerpo extra o especialmente de tipo dicamente se ha documentado como complica-ci n de blefaroplastia y cirug as de ,4 En cuanto ala etiolog a las bacterias son la causa m s frecuente deinfecci n orbitaria. En el periodo neonatal los agentespredominantes son Escherichia coli, Klebsiella y Sta-phylococcus los ni os hasta los 5 a os, la mayor a de las ve-ces es producida por Haemophilus influenzae, aunquecon la vacuna contra este agente se ha reducido dra-m ticamente su hallazgo en los ltimos 10 a agente frecuentemente encontrado en este gru-po de edad es el Dyplococcus pneumoniae, en celulitisconsecutiva a procesos respiratorios superiores otitis ysinusitis donde la bacteremia ocurre en 42% de los ca-sos. En pacientes con infecci n de la piel o trauma el y el Streptococcus sp son los predominantesdespu s de los 5 a os.

6 Los cocos Gram positivos sonlos m s ,5-7En adultos con mayor frecuencia se han aislado , estreptococos, neumococo, Moraxella, E. coli,tambi n Bacteroides fragilis, Clostridium y en pacientesinmunocomprometidos; E. coli, Klebsiella, Proteus oPseudomonas y en estos pacientes hay que descartarotros g rmenes como Eikenella corrodens u aislamiento de estas bacterias se ha realizado porhemocultivos, por aspiraci n de herida, cultivo del ma-terial purulento que se ha fistulizado o se ha obtenidopor drenaje de abscesos o de un seno paranasal. Es deimportancia anotar que la flora normal de la piel puedeconfundir la colonizaci n con infecci n sin que los culti-vos tengan correlaci n con la verdadera causa de ,3,8La mayor parte de los autores han clasificado la ce-lulitis orbitaria en dos tipos: preseptal o periorbitaria yorbitaria o celulitis periorbitaria es la infecci n m s leve y m sfrecuente, y se desarrolla en la parte anterior del tabiqueorbitario, representa el 70% de las complicaciones orbi-tarias por sinusitis.

7 Por definici n afecta s lo p rpados ytejidos blandos circundantes, pero ninguna de las estruc-turas de la rbita. Schramm y cols. la subclasifican seg nla presencia o ausencia de ,3,9,10La celulitis orbitaria implica una infecci n activa delos tejidos blandos de la rbita posteriores al tabiqueorbitario y dentro de los l mites seos de la rbita invo-lucrando sus estructuras, los signos son proptosis, dis-minuci n de la movilidad ocular, de la agudeza visualcongesti n de vasos retinales edema papilar y diseste-sias en ramas del trig mino. M s del 70% se originanen los senos paranasales, el seno etmoidal es el m safectado com nmente, siendo a n m s com n la afec-ci n de senos maxilar y etmoidal combinados y, en oca-siones, tambi n el seno frontal en ni os ,2,11,12La diferenciaci n no es f cil ya que el edema, la con-gesti n palpebral y el dolor puede dificultar la evalua-ci n de otros signos, en el adulto se puede intentar de-terminar la presi n intraocular que se encuentra aumen-tada en casos de celulitis embargo, la descripci n cl sica de Chandler ycolaboradores en 1970, de las complicaciones orbita-rias organiza las caracter sticas t picas de afecci n or-bitaria secundaria en una progresi n l gica y ordenada(Cuadro I).

8 Desde el punto de vista fisiopatol gico la celulitisperiorbitaria es un padecimiento que se presenta a cau-sa de la importante elasticidad de los tejidos circundan-tes al espacio preseptal, con una r pida acumulaci nde c lulas inflamatorias y de l quido. El espacio presep-tal se encuentra entre la piel del p rpado y el tabiqueorbitario, ste se encuentra unido por una banda de te-jido conectivo denso, a la parte superior e inferior de la rbita. Las caracter sticas anat micas de la rbita sondeterminantes en la aparici n de este padecimiento yaque m s de la mitad de esta cavidad comparte en co-m n paredes con los senos rbita tiene forma de pir mide limitada en su baseanterior por paredes seas, excepto en la porci n ante-rior; la mayor parte del segmento posterior correspon-de a tejido muscular, areolar y grasa. La cubierta deperiostio se conoce como periorbitaria, la cual en la parteanterior se contin a con el periostio de los huesos fa-ciales y en la parte posterior con la duramadre hacia lafisura y foramen orbitario y constituye la nica barreraentre el contenido sinusal y orbitario.

9 Del margen orbita-rio hacia los p rpados se encuentra una membrana detejido conectivo llamado tabique orbitario o septum, queconstituye una barrera entre la porci n superficial delp rpado y el tejido orbitario y previene que secrecioneso infecciones se extiendan de una a otra. Los huesos delos senos paranasales representan las dos terceraspartes de la rbita, una porci n del piso de la rbita com-prende el techo del seno maxilar y una parte del techoes el piso del seno frontal, y la parte medial, y la partemedial es la pared lateral del seno etmoidal. La porci nposterior, se denomina l mina papir cea con poca re-sistencia a la diseminaci n de pat genos agresivos. Lasvenas orbitarias se contin an directamente con el senocavernoso, las venas de la cara y la nariz, el sistema Rev Cent Dermatol Pascua Vol. 12, N m. 2 May-Ago 2003 MGMedina D y cols. Celulitis oft lmico est completamente desprovisto dev lvulas, lo que permite una comunicaci n en dos sen-tidos entre la cara, la cavidad nasal y los senos parana-sales (Figura 5).

10 Por otra parte las infecciones de las v as respirato-rias altas interfieren con la depuraci n de las secrecio-nes por los cilios respiratorios, lo que lleva a un drenajesinusal deficiente y predisposici n a la infecci ,3,5,13El diagn stico se basa en el examen cl nico cuidado-so que permitan evidenciar: fiebre, mal estado general,a nivel oftalmol gico dolor edema, eritema, quemosis yen casos de celulitis orbitaria signos como proptosis dis-minuci n de agudeza visual, oftalmoplej a, dolor al movi-miento ocular y diplop cuanto el interrogatorio se deben investigar trau-mas recientes, infecci n de v as respiratorias altas, afec-ciones sist micas como diabetes, leucemia, terapia in-munodepresora o infecci n por virus de la inmunodefi-ciencia de los estudios de gabinete que pueden ayu-dar en el diagn stico se encuentran:Radiograf a de senos paranasales donde se obser-va opacificaci n de los senos, y con mayor frecuenciase ve afectado el seno etmoidal, seguido del maxilar,poco frecuente la afecci n del seno frontal y en muyraras ocasiones el a la tomograf a computarizada (TC) exis-ten opiniones encontradas respecto a su utilidad y encuanto al momento en que debe de solicitarse, si entodos los casos o s lo en aquellos que impliquen difi-cultad diagn stica o sospecha de complicaciones.