Oct. - Dic. 2006 pp. 180 - 187 Cetoacidosis diabética

1 Culo de revisi nANALESMEDICOSVol. 51, N m. 4 Oct. - Dic. 2006pp. 180 - 187* Cl nica de Atenci n al Ni o Diab tico Insulinodependiente. Hospital In-fantil de M xico Federico G mez .Recibido para publicaci n: 20/09/05. Aceptado: 05/10 : Dra. Ninel Coyote EstradaHospital Infantil de M xico Federico G mez. Dr. M rquez 162,Col. Doctores. 06726 M xico, Tel. 52-28-99-17, ext. 1500 Dra. Marcela Tavera Hern ndez. E-mail: NLa Cetoacidosis diab tica es una de las complicacio-nes m s frecuentes de la diabetes mellitus tipo descrita en 1886 por Derescheld. Se presentaen 35 a 40% de ni os y adolescentes en el momen-to del diagn stico de diabetes mellitus tipo 1. Adul-tos j venes y adolescentes con otros tipos de diabe-tes tambi n pueden presentar Cetoacidosis al mo-mento del diagn stico, tal es el caso de la diabetesCetoacidosis diab ticaMarcela Tavera Hern ndez,* Ninel Coyote Estrada*ABSTRACTD iabetic ketoacidosis (DKA) is one of the most serious acute compli-cations of diabetes mellitus.

2 It consists of the biochemical triad of hy-perglycemia > 300 mg/dL, metabolic acidosis pH < , HCO3 > 15mmol/L, and ketonemia with ketonuria > 3 mmol/L. All patients withdiabetes, regardless of type, can present diabetic ketoacidosis at thetime of diagnosis, with non-compliance of insulin treatment, or in as-sociation with a febrile illness. Diabetic ketoacidosis is caused by in-sulin deficiency, either relative or absolute and to excessive secretionof counterregulatory hormones that promote ketogenesis and acido-sis. The clinical picture can be serious, including extreme dehydra-tion, electrolitic disturbance, hypotension and altered mental be clinically confused with acute abdomen. Diagnosis is con-firmed in the presence of hyperglycemia > 300 mg/dL, acidemia andketosis. General principles in the management include correction offluid deficits and electrolyte disturbances, interrupting ketoacid pro-duction and lowering plasma glucose with insulin therapy.

3 Rapidcorrection of metabolic abnormalities should be avoided to decreasethe risk for precipitating cerebral words: Diabetic ketoacidosis, insulin, Cetoacidosis diab tica es una de las complicaciones agudasseveras de la diabetes mellitus. Se caracteriza por la tr ada bio-qu mica de hiperglucemia > 300 mg/dL; acidosis metab lica,pH < , HCO3 < 15; y cetonemia con cetonuria > 3 puede presentar en cualquier tipo de diabetes como debut,por falta de apego al tratamiento o asociada a una infecci n. Seorigina por la deficiencia absoluta o relativa de insulina y la ac-tivaci n de las hormonas contrarreguladoras que favorecen laformaci n de cuerpos cet nicos y la acidosis. El cuadro cl nicopuede ser muy severo, incluye deshidrataci n severa, trastornoselectrol ticos, estado de choque y alteraci n en el estado neuro-l gico, as como un cuadro similar al de abdomen agudo.

4 Eldiagn stico se realiza por hiperglucemia > 300 mg/dL con aci-dosis metab lica y evidencia de cuerpos cet nicos. El objetivodel tratamiento es corregir el d ficit hidroelectrol tico, detenerla formaci n de cuerpos cet nicos y disminuir la glucosa me-diante el uso de insulina. Debe evitarse la correcci n r pida deltrastorno metab lico para evitar edema clave: Cetoacidosis diab tica, insulina, 2, en donde se presenta del 5 al 25%, as comoen la tipo MODY, y diabetes at pica. Frecuentemen-te se presenta asociada con alguna enfermedad in-tercurrente y no debe ser considerada patognom ni-ca de la diabetes mellitus tipo una incidencia anual de a 8 por 1,000personas, representa 5,000 a 10,000 hospitalizacionespor a o y se estima una mortalidad de 4 a 10%.2,3La Cetoacidosis es un estado de severidad meta-b lica caracterizada por: hiperglucemia mayor de300 mg/dL, cetonuria mayor de 3 mmol/L, pH me-nor de y bicarbonato menor de Se produ-ce por una alteraci n en el metabolismo de las gra-sas, carbohidratos y prote nas, como resultado deuna deficiencia absoluta o relativa de insulina conexceso de hormonas Las hor-monas contrarreguladoras (glucag n, catecolami-nas, cortisol y hormona del crecimiento) se elevanArtemisamedigraphicen l neaTavera HM, Coyote EN.

5 Cetoacidosis diab ticaAn Med (Mex) 2006; 51 (4): :ROP ODAROBALE FDPVC ED AS, CIDEMIHPARGARAPACID MOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM frecuentemente durante los momentos de enferme-dad, infecci n o estr s y la Cetoacidosis puede serprecipitada por estos NESISC uando existe deficiencia de insulina, los nive-les elevados de glucag n, catecolaminas y corti-sol estimulan la producci n hep tica de glucosa,originando un incremento en la glucogen lisis ygluconeog nesis. La hipercortisolemia puedegenerar incremento en la prote lisis y proveeamino cidos precursores para la gluconeog ne-sis. La combinaci n del incremento en la pro-ducci n hep tica de glucosa y disminuci n en lacaptaci n perif rica son los principales trastor-nos responsables de la hiperglucemia en la ce-toacidosis, la cual origina glucosuria, diuresisosm tica y deshidrataci ,3 La insulinopenia yla activaci n de hormonas contrarreguladorasactivan la lipasa que incrementa los triglic ridosy cidos grasos libres, que son captados por elh gado y se transforman en cuerpos cet proceso de cetog nesis es estimulado por elincremento en los niveles de glucag n.

6 Esta hor-mona activa la enzima carnitinpalmitoiltransfe-rasa que permite que los cidos grasos libres setransformen en coenzima A, la cual cruza lamembrana mitocondrial despu s de su esterifi-caci n a carnitina. Esta esterificaci n es reverti-da por la carnitinpalmitoiltransferasa II para for-mar acil coenzima A y entra al ciclo -oxidativopara producir acetil coenzima A (CoA). Esta ac-ci n es mediada por la acetil CoA carboxilasa amalonil CoA que es el primer intermediario en lav a de la lipog nesis. En la Cetoacidosis , granparte de la acetil coenzima A es utilizada en las ntesis de cido -hidroxibut rico y cido ace-toac tico. El acetoacetato es convertido en ace-tona a trav s de la descarboxilaci n espont neano enzim tica en relaci n lineal a su concentra-ci n. El cido -hidroxibut rico, cido acetoac -tico y la acetona son filtrados por el ri n y par-cialmente excretados en la ,3La acidosis es secundaria a la sobreproducci nde cido -hidroxibut rico y acetoac Encondiciones fisiol gicas de pH, estos dos ceto ci-dos se disocian completamente y el exceso de hi-drogeniones se une al bicarbonato, originando undescenso en los niveles s ricos del mismo.

7 Loscuerpos cet nicos circulan en forma ani nica, locual origina el desarrollo de acidosis de ani ngap elevado, caracter stico de la Cetoacidosis . Elani n gap puede ser calculado utilizando la si-guiente f rmula: Na (Cl + HCO3). De acuerdocon esta f rmula, el ani n gap es 12 ( 2 DS).En condiciones normales, los niveles de cido -hidroxibut rico son dos a tres veces mayoresque los del cido acetoac tico, la diferencia refle-ja el estado redox acidosis metab lica induce hiperventilaci na trav s de estimulaci n de quimiorreceptores pe-rif ricos y del centro respiratorio a nivel origina una disminuci n en la presi n par-cial de di xido de carbono que compensa la aci-dosis metab ,4 Existe elevaci n de prosta-glandinas I2 y E2 (PGI2, PGE2) que son genera-das en el tejido adiposo y producen vasodilata-ci n durante la hiperglucemia origina diuresis osm tica yp rdida severa de l quidos.

8 El d ficit total de aguaen la Cetoacidosis puede llegar a ser de cinco asiete litros y representa 10 a 15% del d ficit totaldel peso. Cuando los niveles de glucosa son cer-canos a 600 mg/dL, la tasa de filtraci n glomeru-lar se reduce 25%. En casos de hiperglucemia se-vera, mayor de 800 mg/dL, se reduce 50%,aproximadamente, como resultado de una deshi-drataci n ,2El d ficit de sodio en la Cetoacidosis es de 5 a13 mmol/kg y de cloro de 3 a 7 mmol/kg. Inicial-mente, el incremento en la concentraci n de glu-cosa se restringe al espacio extracelular que per-mite el paso de agua del espacio intracelular alextracelular e induce diluci n de las concentra-ciones plasm ticas de sodio. Al incrementarse laconcentraci n de glucosa plasm tica se producediuresis osm tica con p rdida de agua y sodiourinarios, y disminuye la resorci n a nivel del t -bulo distal; sin embargo, es mayor la p rdida deagua que de sodio.

9 La concentraci n de sodio enplasma debe corregirse ante un estado de hiper-glucemia, adicionando meq/L de sodio porcada incremento en la glucosa mayor de 100 mg/Tavera HM, Coyote EN. Cetoacidosis diab ticaAn Med (Mex) 2006; 51 (4): Las concentraciones de sodio tambi n pue-den encontrarse ficticiamente disminuidas anteuna hiperlipidemia ,5La Cetoacidosis tambi n se asocia con unadisminuci n profunda de potasio, de 3 a 15mmol/kg; sin embargo, la concentraci n de po-tasio suele ser normal o elevada en el momentodel diagn stico. La hiperglucemia origina p rdi-da de agua y potasio del espacio intracelular alextracelular. El cambio en el potasio est dadopor: acidosis, prote lisis intracelular e insulino-penia. La disminuci n de potasio es originadapor las p rdidas urinarias excesivas, secundariasa diuresis osm tica; esto permite que se desarro-lle un incremento en la actividad secretora depotasio a nivel de la nefrona distal.

10 Por otrolado, incrementan los niveles de aldosterona, se-cundarios a la deshidrataci ,2El fosfato, magnesio y calcio se eliminan por laorina durante la Cetoacidosis ; en promedio sepierden de 1 a 2 mmol/kg. La hipofosfatemia esel resultado de la disminuci n en los niveles de2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG) y puede alterar eltransporte de ox geno demostrado en la curva dedisociaci n de la hemoglobina del PRECIPITANTESLas infecciones son los factores precipitantes demayor importancia para el desarrollo de cetoacido-sis. La infecci n es la primera manifestaci n pre-via al diagn stico de diabetes mellitus en 20 a25% de los casos. La falta en la administraci n deinsulina, en pacientes ya conocidos diab ticos pre-cipita la Cetoacidosis diab tica en 21 a 49%. Lospacientes que utilizan bomba de infusi n subcut -nea de insulina pueden desarrollar Cetoacidosis ,secundaria a una obstrucci n del cat ter y proble-mas t cnicos de la bomba.