Granuloma anular diseminado con fenómeno de …

1 Rev Cent Dermatol Pascua Vol. 16, N m. 2 May-Ago 2007L pez L y cols. Granuloma anular diseminado con fen meno de anular diseminado con fen meno deiatrotopismo. Comunicaci n de un casoDra. Larissa L pez,* Dr. Alberto Ramos Garibay,** Dr. Amed Jaidar Monter** Dermat loga Centro Dermatol gico Pascua (CDP).**Dermatopat logo CDP.**Residente 2 a o Dermatolog a Granuloma anular es una lesi n inflamatoria benigna, cuya patogenia no ha sido claramente establecida. Se asocia am ltiples factores, principalmente neuroendocrinos y como s ndrome paraneopl sico. Se han descrito cuatro variedadescl nicas, siendo la forma diseminada menos frecuente que la forma localizada. Presentamos el caso de una paciente de sexofemenino con un Granuloma anular diseminado con fen meno de clave: Granuloma anular , annulare (GA) is a benign inflammatory dermatosis whose precise etiology is still unknown.

2 It has been associ-ated with multiple factors principally neuroendocryns and as paraneoplasic syndrome and have been described four clinicalvariants being spread form less frequent than localizated form. We present the case of a patient of feminine sex with a spreadgranuloma annulare and iatrotopic words: Granuloma annulare, iatrotopic NEl Granuloma anular (GA) es una dermatosis, autolimita-da, cr nica y benigna, de etiolog a desconocida, carac-terizada por una inflamaci n granulomatosa de la der-mis. Representa un motivo de consulta frecuente, m sque por su trascendencia cl nica, por los problemas cos-m ticos que puede plantear al paciente, sobre todo lavariante de GA ,2 Fue descrito por primera vez en 1895 por T.

3 CalcottFox como erupci n anular de los dedos de las manos;sin embargo, no fue sino hasta 1902 que Radcliffe-Croc-ker le acu el t rmino patog nesis a n se desconoce. Se ha asociado conpicadura de insectos, traumatismos, aplicaci n de tu-berculina, exposici n solar, infecciones virales por virusde hepatitis B y C, VIH, parvovirus B19 y virus herpessimple, as como tiroiditis autoinmune y neoplasias, prin-cipalmente linfoma de Granuloma anular generalizado se ha encontradocon mayor frecuencia en pacientes con HLA-BW35 yHLA-A291,2,6-8 lo que sugiere una predisposici n gen ti-ca. La asociaci n con diabetes mellitus sigue siendocontroversial, Se ha observado tambi n un mecanismode hipersensibilidad tipo IV, lo que lleva a pensar que esuna enfermedad de tipo inmunol Una de las hip -tesis en relaci n a su fisiopatogenia se ala a los quera-tinocitos, c lulas de Langerhans y melanocitos comoresponsables de esta entidad al liberar citoquinas queestimulan c lulas inflamatorias, lo que iniciar a el dep -sito de prote nas de la matriz extracelular aumentandola expresi n de col gena tipo I6, metaloproteinasas dela matriz por macr fagos y fibroblastos, degeneraci nfocal de fibras el sticas y fagocitosis de material elast -tico por c lulas ,7.

4 8 Existen cuatro formas de presentaci n cl nica: locali-zada, diseminado /generalizada, perforante lineal y sub-cut Las lesiones se caracterizan por la presenciade n dulos eritematosos o del color de la piel, formandoplacas de disposici n anular o arciforme. Las principalesArtemisamedigraphicen l nea Rev Cent Dermatol Pascua Vol. 16, N m. 2 May-Ago 2007L pez L y cols. Granuloma anular diseminado con fen meno de con las formas m s comunes localizada ydiseminada se enumeran en el cuadro I,9 abundaremosen la forma diseminada por el caso aqu Granuloma anular generalizado, bien definido por elhallazgo de diez o m s lesiones papulares, tendentes ala configuraci n anular , con caracter sticas histol gicaspropias de la entidad constituye menos del 10% de to-dos los 80% de los pacientes aparece entre la cuarta ys ptima d cadas de la vida mientras que el 20% ocurreantes de los diez a os.

5 Se presenta como numerososn dulos aislados o coalescentes que afectan principal-mente el tronco. En esta variedad la resoluci n espont -nea es menos com n y raramente ocurre antes de tres ocuatro a os de evoluci n. La distribuci n suele ser si-m ,2,7-10 Se ha descrito asociado significativamenteal HLA-BW35, A29, y en menor grado, al HLA-A31 justi-ficando con esto, una fuerte asociaci n gen AEl Granuloma anular representa a los granulomas enempalizada, encontrando degeneraci n incompleta de lacol gena con dep sito de mucina rodeada por histioci-tos y monocitos que se disponen en empalizada, y enocasiones se pueden observar fibroblastos. Hay dege-neraci n focal de fibras el sticas y puede haber un infiltrado neutrof lico,restos celulares y vasculitis con reas de necrosis o uninfiltrado granulomatoso.

6 Raras veces la necrobiosis y elinfiltrado son ,10,11 Generalmente la infiltraci n linfoc tica es perivascu-lar, cercana al rea de necrobiosis. Hay predominio delinfocitos T colaboradores CD4+ y CD3+, excepto en lasc lulas que conforman la empalizada en donde predomi-nan los linfocitos T CD8+. As mismo, se han encontra-do niveles elevados de ,2,8,10 TRATAMIENTONing n tratamiento ha sido considerado totalmente efi-caz. El 75% de los casos remite de forma espont neadespu s de dos a os de evoluci n, pero se ha reportadorecurrencia en 40% de los Se ha observadoque el trauma al realizar la biopsia, la inyecci n con aguaest ril y la crioterapia inducen la resoluci n, fen menoconocido como ,11-13 Los mecanismos porlos cuales se presenta este fen meno a n son descono-cidos, pero tal vez el traumatismo restaure a la normali-dad una cascada inflamatoria alterada, que probablementepueda explicar la patogenia de esta patolog ,12El uso de inyecciones intralesionales de esteroidescomo triamcinolona, inyecci n de interfer n B-1, esci-si n quir rgica, PUVA terapia.

7 Agentes t picos como cido retinoico y antralina, tacrolimus, l ser y terapia v aoral con isotretino na, cloroquina, clorambucil, pentoxifi-lina, dapsona y ciclosporina han presentado ,6, CL NICOP aciente femenino de 51 a os de edad originaria de SanLuis de la Paz, Guanajuato y residente de Texcoco, Es-tado de M xico, con estado civil casada, y ocupaci ncomerciante; vista por primera vez el 4 de abril de 2007en el Centro Dermatol gico Pascua. Con una dermatosisdiseminada que afecta tronco en tercio superior de t raxcaras anterior y posterior y extremidades superiores entercios medio y distal, respetando palmas bilateral contendencia a la simetr a; de aspecto monomorfo, consti-tuida por numerosos n dulos eritematosos de superficieelevada, confluentes, formando placas en distribuci nanular y arciforme de bordes bien definidos, algunas deellas con atrofia central cr nica pruriginoso (Figura 1).

8 Resto de piel y anexos y AHF sin datos de patolog : Refer a manchas en la extremidadsuperior derecha de 2 a os de evoluci n que se extendie-CUADRO I. COMPARACI N CL NICA ENTREGRANULOMA anular LOCALIZADO YGRANULOMA anular > VM > VEdad2/3 < 30 a os80% de 40 a 70 a os8% < 20 a os2% < 10 a osTopograf aDorso de manosTroncoDorso de piesExtremidadesCodosRodillasAspectoAnul ar1/3 diseminado no anular 2/3 diseminado anularResoluci nFrecuenteRaraespont neaTomado de: Guerrero Fern ndez Guiote Dom nguezGeneralized Granuloma annulare. Report of two cases AnEsp Pediatr 2001; 55: 178 - 180 Rev Cent Dermatol Pascua Vol. 16, N m. 2 May-Ago 2007L pez L y cols. Granuloma anular diseminado con fen meno de DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDIGRA-PHICF igura 1.

9 Obs rvense las lesiones en extremidad superiorderecha con borde 3. Hayfragmentos delas fibrascol genasrodeadas de undiscreto infiltradolinfocitario connecrosis incom-pleta de lacol gena en elcentro, formandogranulomas. (H-E10x).Figura 4. Extremidad superior derecha al mes de haber infil-trado agua destilada en una de las lesiones, pr cticamenteremiti , otras s lo se 2. Los cortes muestran una epidermis normal. Degene-raci n incompleta de la col gena en dermis media. (HE 4x).ron a t rax y extremidad superior contralateral. Inicialmenteproduc an prurito y actualmente asintom : tabaquismo positivo desde los 14 a os a ra-z n de 10 cigarrillos al d a, resto : carcinoma de vulva 5 a os previo; tratado conescisi n quir rgica cl nicamente curado.

10 Hipotiroidismode 2 a os en tratamiento con levotiroxina 100 g/d aTratamientos anteriores: mometasona 2% durante 1a o de forma intermitente, as como tratamiento con mi-conazol t pico por 3 diagn stico presuntivo de Granuloma anular serealiz biopsia incisional de lesi n en dorso de antebra-zo derecho que fue diagn stica de Granuloma anular (Fi-guras 2 y 3) y se prescribi emoliente con estudios de laboratorio de control mostraron perfiltiroideo, as como biometr a hem tica y pruebas de fun-ci n hep tica dentro de par metros de normalidad; des-tac en la qu mica sangu nea la presencia de hiperco-lesterolemia de 280 mg/dL. Rev Cent Dermatol Pascua Vol. 16, N m. 2 May-Ago 2007L pez L y cols.