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1 Rev Cent Dermatol Pascua Vol. 18, N m. 3 Sep-Dic 2009 Navarrete FG y cols. Tofos gotososGisela Navarrete Franco,* Ang lica Beirana Palencia,** Brenda Bengoa Inzunza,**Ana Maribel Champet,** Cora Mar a Siu** Jefa del Laboratorio de Dermatopatolog a.**Dermat loga Consulta Privada.**Residente del 4 a o de Dermatolog Dermatol gico Dr. Ladislao de la Pascua , cl nicoINTRODUCCI NLa gota se caracteriza por el dep sito de cristales deurato monos dico en el interior de las articulaciones. Sepresenta en pacientes con concentraciones s ricas su-periores a 7 mg/dL de cido rico, el cual es el productofinal del catabolismo de las dep sito de estos cristales en la piel origina losllamados tofos gotosos. stos se localizan preferente-mente en las superficies de extensi n de codos y articu-laciones de manos, a lo largo de algunos tendones (comoel aquileo) y en pies y rodillas.

2 Se han documentadocasos de tofos en escler tica, c rnea, cart lago nasal,p rpados, laringe y v lvulas cardiacas, as como en lam dula renal. Son lesiones subcut neas de n mero, ta-ma o y forma variable, de color blanco-amarillento, con-RESUMENLa gota es un trastorno sist mico, caracterizado por cuadros de artritis recurrente e hiperuricemia, con dep sito de cristales deurato monos dico en los espacios sinoviales, as como en otras localizaciones extraarticulares. Se manifiesta cl nicamentepor la presencia de lesiones subcut neas llamadas tofos gotosos. Afectan con mayor frecuencia al tejido avascular de sitiosacrales y tendones. Presentamos el caso de un paciente del sexo masculino de 53 a os de edad con gota tof clave: Hiperuricemia, tofos is a systemic disorder characterized by recurrent arthritis and hyperuricemia with urate crystals deposition in synovial andnonarticular tissues.

3 The cutaneous manifestation are subcutaneous neoformations called tophi. They occur in avascular tissue,acral sites and tendons. We present the case of a 53-year-old male with tophaceous words: Hyperuricemia, firme, superficie lisa o exulcerada; en la mayo-r a de los casos hacen relieve sobre la ,3 Estos agregados de cristales de urato monos dicoest n rodeados por una reacci n granulomatosa mani-festada cl nicamente como eritema. Suelen aparecertras una larga evoluci n de la enfermedad, y crecenlentamente como resultado de dicho ac mulo, siemprey cuando los niveles s ricos de cido rico persistanelevados, ya que en caso contrario los tofos se di-suelven lentamente, disminuyen de tama o e CL NICOA cudi a nuestra consulta paciente del sexo masculino,de 53 a os de edad, con una dermatosis diseminada acabeza, tronco, extremidades superiores e inferiores, a ni-vel del pabell n auricular izquierdo, codo y dorso de lamano derecha, as como en caras laterales de pelvis,gl teos y ambas rodillas.

4 Era bilateral y asim caracterizaba cl nicamente por la presencia de nu-merosas lesiones hemiesf ricas de diferentes tama Rev Cent Dermatol Pascua Vol. 18, N m. 3 Sep-Dic 2009 Navarrete FG y cols. Tofos ( a cm de di metro), de bordes bien definidos,superficie blanquecina, con telangiectasias y eritemaperilesional. En el dorso de la mano derecha se observauna exulceraci n con secreci n seropurulenta. La evolu-ci n era cr nica y dolorosa (Figuras 1 a 3).Al interrogatorio el paciente refiri haber iniciado 5 a osantes con bolitas en articulaciones de las manos, lascuales eran asintom ticas. Al transcurrir el tiempo stasaumentaron en n mero y tama o, afectaron otras regio-nes corporales provocando dolor y limitaci n para reali-zar actividades cotidianas. No recibi tratamiento espe-c fico para esta m dico generalVeintiocho a os atr s le diagnosticaron hiperuricemia,lo trataron de forma irregular con uricos ricos y analg -sicos.

5 Cinco a os previos a su consulta en este Centrodesarrolla artritis gotosa, por lo que le prescriben antiin-flamatorios no esteroideos y alopurinol; adem s, refierepadecer de hipertensi n arterial sist mica, de 10 a osde evoluci n, tratada con a os atr s estuvo hospitalizado por insuficienciarenal cr nica, por lo que le realizaron di lisis peritoneal ydesde entonces ha sido controlado y tratado por la los datos cl nicos anteriores se hizo el diagn sti-co cl nico presuntivo de tofo gotoso, por lo que se inici un plan de estudio, solicitando biometr a hem tica, qu -mica sangu nea completa, examen general de orina, de-puraci n de creatinina y prote nas en orina de 24 horas,electr litos s ricos, determinaci n de cido rico s rico,as como radiograf as de los sitios afectados. Los resul-tados de estos estudios se muestran en el cuadro 2. Acercamiento de las lesiones con superficie eri-tematosa, en algunas se observa el drenaje de 1.

6 Dermatosis diseminada a extremidades endonde se observan numerosas lesiones de diferentestama 3. Lesiones bien circunscritas en donde puede ver-se un color blanco amarillento. Rev Cent Dermatol Pascua Vol. 18, N m. 3 Sep-Dic 2009 Navarrete FG y cols. Tofos n se realiz biopsia cut nea de una de laslesiones. Los cortes mostraron epidermis con capa c r-nea laminar y acantosis irregular discreta, que abarca-ba dermis superficial, media y profunda. Se observarongrandes dep sitos de material amorfo eosin filo quecorrespond an a cristales de urato; alrededor de estosdep sitos se advert a una reacci n inflamatoria de tipocuerpo extra o, adem s de vasos congestionados(Figuras 4 y 5).Con los datos histopatol gicos anteriores se realiz el diagn stico definitivo de tofos gotosos, lo que se co-rrelaciona con los valores de cido rico s rico que pre-sentaba el paciente en ese momento ( mg/dL).

7 Las radiograf as no mostraron inici esquema terap utico con alopurinol 300 mg/d a, analg sicos, rehabilitaci n y, lo m s importante, elmanejo integral con nefrolog a y reumatolog I. RESULTADOS DE ESTUDIOS realizadoBiometr a hem mg/dLHemat crito33% pg/c lulaLeucocitos8,500/mm3 Plaquetas201,000/mm3 Linfocitos32% filossegmentados 56%Qu mica sangu neaGlucosa78 mg/dLSodio142 mEq/L cido mg/dLTGO21 U/LTGP16 U/LExamen , coloramarillo claroProte mg/dLLeucocitos3-4 x campo,C lulas epiteliales: + cido rico en g en orina de 24 horasDepuraci n decreatinina en orinade 24 horas80 mL/minFigura 4. Epidermis con soluci n de continuidad, por dondedrena material amorfo que se encuentra depositado en ladermis (H&E 4x).Figura 5. Material amorfo que corresponde a los cristales deurato monos dico (H&E 20x).DISCUSI NLa gota se puede manifestar de cuatro formas: hiperuri-cemia asintom tica, artritis gotosa, gota intercr tica ygota tof cea cr nica, como en este La hiperurice-mia puede ser de origen primario, cuando existe un de-fecto hereditario metab lico que origina aumento de laproducci n o d ficit en la excreci n renal de cido ricoo por coexistir con algunas enfermedades que cursancon alteraci n en el metabolismo de los cidos nuclei- Rev Cent Dermatol Pascua Vol.

8 18, N m. 3 Sep-Dic 2009 Navarrete FG y cols. Tofos DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDI-GRAPHICcos, como los linfomas, leucemias, trastornos mielopro-liferativos, etc., lo cual a su vez condiciona un incre-mento en el catabolismo de las purinas. La alteraci n enla excreci n es lo m s com n; tambi n puede ser se-cundaria a tratamientos con diur ticos, etambutol, cidonicot nico, aspirina o ciclosporina, as como a enferme-dades renales (insuficiencia renal cr nica, inhibici n tu-bular renal de la secreci n de uratos, etc.) e intoxicaci ncr nica por ,2La artritis gotosa se hace evidente cuando los tejidoshan estado expuestos a fluidos hiperuric micos por a presentaci n cl nica inicial suele ser por afectaci n dela primera articulaci n metatarsofal ngica, seguida por lasde los tobillos, rodillas, mu ecas e interfal ngicas demanos y hombros.

9 Se ha documentado la aparici n detofos gotosos despu s de 5 a os de haber iniciado con laartritis y stos generalmente son visibles debajo de lapiel, sobre las articulaciones y extremidades. Se locali-zan com nmente en la bolsa del ol cranon, tend n infra-patelar y de Aquiles, tejidos subcut neos de superficiesextensoras de antebrazos, sobre las articulaciones y,ocasionalmente, en el h lix auricular. Menos frecuentesson los tofos intrad rmicos en palmas y manifestaciones poco frecuentes son las lesio-nes cut neas de tipo ampollar, la fungoide, la papularcon o sin hiperpigmentaci n, la ulcerativa, la postraum -tica y la nodular intrad tofos intrad rmicos se presentan como lesionessuperficiales eritematosas e inflamatorias. Pueden ulce-rarse y drenar un material blanco yesoso, siendo gene-ralmente indoloros. Los mecanismos propuestos para laformaci n de stos se relacionan con reducci n de lasolubilidad y aumento en la precipitaci n de los cristalesdebido a disminuci n de la temperatura y mayor inciden-cia de traumatismos en regiones diagn sticos cl nicos diferenciales de los tofoshan de destacarse la calcinosis cutis y las calcificacio-nes metast sicas cut neas.

10 Para el estudio histol gicoes importante fijar el material de biopsia en alcohol ab-soluto, para as evitar la disoluci n de los cristales deurato monos dico, permitiendo observarlos con micros-copio de luz polarizada. En la dermis dichos cristalesinducen una reacci n celular significativa, que se ubicaen forma libre o dentro de los neutr alternativas terap uticas para la hiperuricemiacr nica y los tofos gotosos son la administraci n de in-hibidores de la xantina oxidasa (como el alopurinol) as como uricos ricos (probenicid). La extirpaci n quir rgi-ca es otra opci n que se reserva para las lesiones m ssintom el caso que nos ocupa, en la actualidad el pacien-te se encuentra con tratamiento establecido para la hi-peruricemia, la insuficiencia renal, la hipertensi n arte-rial y en rehabilitaci n. Consideramos que es interesantepor la expresi n m xima cut nea que ha limitado la cali-dad de vida significativamente.