Abscesos y fístulas anorrectales

1 Rev Hosp Jua Mex 2013; 80(4): 243-247 42243se originan en la piel perianal, las infecciones pueden serdesencadenadas por otros grupos de bacterias como el presenta en este art culo una revisi n de los aspectosfundamentales de incidencia, signos y s ntomas, diagn s-tico y tratamiento de los Abscesos ALos Abscesos y las f stulas anorrectales son enfermeda-des comunes, aunque existen pocos datos sobre su mayor incidencia de los Abscesos anorrectales ocurreen la tercera y cuarta d cadas de la vida. Su frecuencia esmayor en los hombres que en las mujeres (de 2:1 a 3:1).En aproximadamente 30% de los pacientes con abscesosanorrectales existe una historia previa de Abscesos simila-res que se resolvieron espont neamente o que requirieronintervenci n quir haber una mayor incidencia de Abscesos y f stu-las anorrectales durante las estaciones de primavera y vera-no.

2 Los Abscesos perianales se presentan tambi n en infan-tes, en este grupo de edad generalmente el drenaje simpleArt culo de revisi nAbscesos y f stulas anorrectalesUlises Rodr guez-Wong*Coloproctolog a*Colo-proct logo y Cirujano Gastroenter logo. Profesor de Cirug a II, Departamentode Cirug a de la Facultad de Medicina de la absceso anorrectal corresponde a una acumulaci n de material purulento en una regi n o espacio cercano al ano oal recto y puede drenar su contenido a trav s de un orificio en la piel perianal o en la mucosa rectal, con lo que puede darorigen a la formaci n de una f stula. La mayor a de los Abscesos anorrectales tienen un origen criptoglandular (90 a 97%).La principal complicaci n del drenaje de un absceso anorrectal es la formaci n de una f stula, que se presenta en 60% delos casos.

3 El tratamiento de las f stulas anorrectales es quir rgico y est determinado por la clasificaci n preoperatoria dela f stula y por la relaci n de su trayecto con los esf nteres del clave: Abscesos , absceso anorrectal, f stula, f stulas anorrectales , fistulectom a, fistulotom abscess corresponds to an accumulation of purulent material in a region or space close to the anus or rectumand its contents may be drained through a hole in the perianal skin or to the rectal mucosa, and can thus give rise to theformation of a fistula. Most ano-rectal abscesses have cryptoglandular origin (90 to 97%). The main complication ofdrainage of an ano-rectal abscess is the formation of a fistula, which occurs in 60% of cases. The treatment of ano-rectalfistula is surgical and is determined by the preoperative classification of fistula and its relationship with anal words: Abscesses, ano-rectal abscess, fistula, ano-rectal fistulae, fistulectomy, NUn absceso anorrectal corresponde a una acumulaci nde material purulento en una regi n o espacio cercano alano o al recto y puede drenar su contenido a trav s de unorificio en la piel perianal o en la mucosa rectal, pudiendode esta manera dar origen a la formaci n de una f stula,1 lacual corresponde a un conducto de paredes fibrosas quecomunica a la cripta anal que le dio origen con la pielperianal o con el recto.

4 El orificio localizado en la cripta sedenomina primario y el cut neo o mucoso, orificio Por lo que los Abscesos anorrectales y las f stulasanorrectales constituyen un padecimiento asociado y evo-lutivo, el primero como la forma aguda y el segundo comola fase cr respecto a su etiolog a, en 1878 Chiari postul lateor a del origen criptoglandular, la cual se ala que la crip-ta anal sufre una infecci n y se obstruye, con la participa-ci n generalmente de enterobacterias. En los Abscesos queRev Hosp Jua Mex 2013; 80(4): 243-247 Rodr guez-Wong U. Abscesos y f stulas anorrectales4244es suficiente para resolver esta condici n, requiri ndoserara vez de alguna intervenci n quir ALos Abscesos anorrectales se denominan primarios o ines-pec ficos cuando tienen un origen criptoglandular; y se-cundarios o espec ficos cuando se relacionan con otrasenfermedades, como la enfermedad de Crohn, tuberculo-sis, traumatismos, cirug a anorrectal previa, c ncer anal orectal, radiaci n, linfomas, leucemias, entre otras los casos de Abscesos de localizaci n pelvirrectal sedeben descartar otras alteraciones como la salpingitis oenfermedad diverticular mayor a de los Abscesos anorrectales tienen un origencriptoglandular (90 a 97%).

5 Las criptas anales pueden obs-truirse por traumatismos, cuerpos extra os o materia postul tres etapas en la formaci n del absceso,en la primera el material infectante de las heces penetra enlas criptas; stas, a manera de embudo, permiten que dichomaterial llegue a las gl ndulas; en la segunda etapa la infec-ci n se propaga a los tejidos perianales, perirrectales, o am-bos, y en la tercera se forma el absceso en alguno de losespacios perianales y perirrectales (Figura 1); tambi n exis-ten otros factores involucrados como la virulencia bacteria-na y el estado inmunol gico del acuerdo con el espacio que afectan, los Abscesos seclasifican en: interesfint ricos, perianales isquiorrectales,submucosos, pelvirrectales, o bien, puede haber afectaci nde m s de un espacio, como ocurre en los Abscesos enherradura.

6 El tipo de absceso m s frecuente es el perianal,seguido por el isquiorrectal. Los menos frecuentes son f stulas se clasifican seg n la trayectoria que siguena trav s de estos espacios y la relaci n que guardan conrespecto a los esf nteres anales; la clasificaci n actualmen-te m s utilizada es la de Parks,4 en la cual se considerancuatro tipos principales de f stulas (Cuadro 1). Interesfint rica. Es la variedad m s frecuente, su trayec-to se ubica entre los dos esf nteres, y por lo general elorificio secundario se encuentra en la piel perianal; sinembargo, hay algunos casos en los que se puede asociarun trayecto ciego alto, o bien, abrirse en la parte bajadel recto con o sin orificio perianal. Transesfint rica. En este tipo de f stulas el trayecto pasaa trav s del esf nter externo, ya sea a nivel bajo o alto,sin involucrar el m sculo puborrectal; cuando apareceuna ramificaci n alta se considera como de 1.

7 Clasificaci n de Parks de las f F stulas interesfint trayecto atraviesa s lo el esf nter anal F stulas transesfint trayecto atraviesa ambos esf F stulas supraesfint trayecto atraviesa por encima del esf nter F stulas extraesfint trayecto va por fuera de los esf 1. Tipos de ricoPerianalRev Hosp Jua Mex 2013; 80(4): 243-247 Rodr guez-Wong U. Abscesos y f stulas anorrectales42245 Supraesfint rica. De igual manera que las f stulas ante-riores, inicia en la l nea pect nea, pero en esta caso eltrayecto asciende y pasa por encima del m sculo pubo-rrectal, para finalmente descender a trav s de la fosaisquiorrectal hasta llegar a la piel perianal, puede habertambi n una ramificaci n supraelevadora. Extraesfint rica. En este tipo de f stulas el trayecto vadesde la piel perianal o perineal, atraviesa la fosa is-quiorrectal y los m sculos elevadores del ano llegandofinalmente a la luz del recto.

8 Hay cuatro causas descri-tas en la formaci n de estas f stulas:a) Infecci n ) ) Enfermedad inflamatoria que afecta la regi n ) Enfermedad inflamatoria intra-abdominal que drenahacia la piel, siendo la m s com n la ocasionadapor enfermedad diverticular complicada (1 al 7%).SIGNOS Y S NTOMASEl dolor es el s ntoma principal, por lo general es muyintenso e incapacitante, de tipo punzante y que se intensi-fica al sentarse, deambular, toser o estornudar. Se puedepresentar una zona de inflamaci n dolorosa, con hiperter-mia e hiperemia local; tambi n se puede agregar supura-ci n transanal, fiebre y rectorragia (Figura 2). El estado gene-ral no se encuentra afectado, a menos que coexistanotras enfermedades como diabetes o estados de inmuno-supresi n; en estos enfermos la evoluci n es muy r pida ygrave,5 pudiendo extenderse en todo el perin , dando lugara una gangrena de Fournier, que puede poner en riesgo lavida del los casos en los que ya se ha establecido una f stulala molestia m s frecuente es la presencia de uno o variosorificios en la periferia de la apertura anal por los cualesdrena secreci n purulenta en forma continua o intermiten-te, rara vez se expulsa gas o materia fecal durante la defeca-ci n a trav s de estos orificios; la presencia de secreci n oheces irrita la piel y ocasiona escozor y prurito.

9 El dolorpor lo general es poco intenso; sin embargo, en los casosen los que hay alguna ramificaci n sin drenaje libre lamolestia puede ser constante y progresiva, cuando tambi nse ocluyen los orificios secundarios perianales reaparecens ntomas y signos similares a los del absceso STICOEl interrogatorio y la exploraci n proctol gica son fun-damentales en el caso de los Abscesos anorrectales , es ne-cesario descartar antecedentes de enfermedad inflamatoriaintestinal, diabetes mellitus o enfermedades inmunosupre-soras. Para la exploraci n el paciente debe ser colocado enuna posici n que permita una inspecci n y una palpaci nadecuadas, si no se cuenta con mesa de exploraci n proc-tol gica, se recomienda la posici n de Sims con buenailuminaci n; se debe iniciar con la inspecci n de laregi n perianal, perineal, gl teos y regi n sacrocc gea; porlo general se observa una tumefacci n con hiperemialocal, a la palpaci n puede haber hipertermia y la tume-facci n puede ser fluctuante y muy dolorosa.

10 Durante eltacto rectal se deben buscar puntos de abombamiento ydolor en el conducto anal y parte baja del recto; en ocasio-nes el guante sale manchado con material purulento, enalgunos pacientes se puede realizar anoscopia, maniobraque permite observar la cripta afectada drenando al nivelde la l nea dentada. En la actualidad el ultrasonido endoa-nal y endorrectal, la tomograf a computada y la resonanciamagn tica, permiten evaluar la extensi n y profundidad delos Abscesos . Se debe hacer diagn stico diferencial con otrosprocesos el caso de las f stulas anorrectales el cuadro cl nicose caracteriza por la presencia de uno o varios orificiossecundarios perianales; sin embargo, es conveniente reali-zar una exploraci n proctol gica completa con la finali-dad de localizar la cripta primaria que dio origen a la in-fecci n; asimismo, se debe realizar una palpaci n cuidadosade la regi n perianal para identificar el trayecto 2.