ACCIDENTS DES ANTICOAGULANTS - pifo.uvsq.fr

1 1 THEME 182 ACCIDENTS DES ANTICOAGULANTSACCIDENTS DES ANTICOAGULANTSACCIDENTS DES ANTICOAGULANTSACCIDENTS DES MOSSARD - Y. BERNARDLes ACCIDENTS li s aux ANTICOAGULANTS sont domin s par les h morragies, quelque soit le type detraitement : h parine non fractionn e (HNF), h parine de bas poids mol culaire (HBPM),antivitamine K (AVK). Les autres ACCIDENTS plus rares et parfois s rieux doivent tre identifi s et sipossible pr venus. Les complications sp cifiques aux autres classes d ANTICOAGULANTS (danaparo desodique et hirudine) ne seront abord es que tr s bri tre les complications potentielles li es aux ANTICOAGULANTS est la condition d une utilisationrationnelle adapt e chaque patient et d un rapport b n fices/risques LIEES AUX HEPARINESCOMPLICATIONS LIEES AUX HEPARINESCOMPLICATIONS LIEES AUX HEPARINESCOMPLICATIONS LIEES AUX HEPARINES : : : :HNF et HBPMHNF et HBPMHNF et HBPMHNF et HBPMI.

2 ACCIDENTS h morragiquesLa fr quence et la gravit des h morragies d pendent de nombreux fracteurs. La conduite tenir en cas d ACCIDENTS d clar s doit tre connue et les r gles de surveillance du traitementpermettent d assurer le plus souvent une pr vention ) Fr quenceEffet de la dose :- fr quence des h morragies s v res plus grande en traitement curatif (environ 5 %)qu en traitement pr ventif (environ 1 2 %) ;- en cas de traitement pr ventif, risque potentiel voisin quelque soit le produit utilis (HNF ou HBPM) ;Incidence variable selon :- l intensit de l anticoagulation- le mode d administration du traitement- la dur e du traitement- l ge (risque augment chez les patients g s, notamment en raison de l liminationr nale ralentie).

3 Le sexe (les ACCIDENTS h morragiques seraient plus fr quents chez lesfemmes g es)- la qualit du suivi par les test de coagulation- les pathologies associ es :* l sion c r brale ou digestive m connue, susceptible de saigner * insuffisance r nale* insuffisance h patique * traumatismes r cents ou potentiels* thrombophilie ventuelle2- les traitements associ s :* aspirine, ticlopidine, clopidogrel, anti GP IIb IIIa, thrombolytiques, anti-inflammatoires non st ro diens, dextran, cortico des augmentent le risqueh morragique ;- toute ponction pleurale, p ricardique ou art rielle (int gr e ou non aux actes decardiologie interventionnelle) peut se compliquer d h matome ou d h morragie in situ ;- la grossesse :produits autoris s : HNF et enoxaparine (HBPM) :mais, risque accru de pr maturit , de mort f tale, d h morragie ut ro-placentaire(surtout l accouchement) ; arr t n cessaire du traitement en cas d anesth sep ridurale ; allaitement possible (pas de passage dans le lait maternel) ;- pas de diff rence significative :selon le nombre d injections sous-cutan es quotidiennes (2 ou 3)selon la voie d administration, intra-veineuse ou sous-cutan e.

4 2) Formes cliniques- h morragies ext rioris es ou non : h motomes des parties molles (plan cutan , ) h morragies digestives, h maturies, h morragies intra-cr niennes, pistaxis,gingivorragies, h moptysies, m les ACCIDENTS asymptomatiques peuvent se traduire seulement par un tableaud an mie ;- en faveur d un surdosage biologique : TCA > 3 fois le temps t moin, h parin mie oumesure d activit s anti IIa ou anti Xa, selon le type d h parine utilis e- le dosage de l h parin mie (ou des activit s) est particuli rement indiqu en cas dediscordance entre doses d h parine utilis es et niveau de TCA et en cas de situations risques (insuffisance r nale) ;- examens r aliser selon l importance de la chute du taux d h moglobine (examenneurologique, chocardiographie, chographie abdominale, scanner c r bral outhoraco-abdominal, endoscopie ), la recherche d un h mop ricarde, d unh matome intrac r bral, du psoas, des grands ) Conduite tenirSelon l importance de l h morragie et sa localisation, la conduite tenir sera diff rente :- arr t du traitement imm diat et total ou doses moindres, selon l importance despertes sanguines et le niveau de risque de ne pas poursuivre l anticoagulation ;- compensation des pertes par transfusion(s).

5 - sulfate de protamine (antidote), qui forme un complexe inactif avec l h parinea) modes et pr cautions d administration* IV lente pour viter les effets secondaires : hypotension transitoire avecbradycardie, flush, dyspn eb) dose de protamine injecter est fonction :* de la dose d h parine inject e ; se baser dans certains cas sur l h parin mie* du d lai qui s pare de la derni re injection d h parine (dose d h parine encore encirculation)3* du mode d administration de l h parine (IV ou SC)selon la cin tique de r sorption du produit (variable notamment en cas d injectionssous-cutan es) ;la protamine pourra alors tre inject e en 2 4 injections , r parties sur 24 heuresou en perfusion IV ;* de la demi-vie tr s br ve de l antidote (quelques minutes) : possibilit de rebondsecondaire d h parin mie en cas d injection sous-cutan e d h parine ;c) doses g n ralement utilis es :pour HNF (posologie correspondant un traitement curatif)1000 UAH (Unit Anti-H parine) de protamine neutralise environ 1000unit s d h parine, dans les 6 heures qui suivent l injection ; la dose deprotamine injecter doit tre adapt e l h parin mie et non la dosed h parine inject e.

6 Pour HBPM (utilisation plus rare de l antidote) :la protamine inhibe unit par unit l activit anti IIa, mais ne neutraliseque partiellement l activit anti ) Pr vention des ACCIDENTS h morragiques- respecter les contre-indications absolues ou relatives : notamment toute l sionorganique susceptible de saigner, ant c dents d accident vasculaire c r bralh morragique ; contre-indication absolue au traitement curatif par HBPM en casd insuffisance r nale s v re (clairance de la cr atinine < 30 ml/min) ; endocarditeinfectieuse aigu (en dehors de celles survenant sur proth se m canique),hypersensibilit aux h parines, surveiller : TCA, h parin mie, num ration plaquettaire ; activit anti XA (traitement par HBPM), pour juger de la sensibilit individuelle despatients, notamment en cas de patients g s, insuffisants r naux ; pr l vements faire au 2 jour de traitement, entre la 4 et 6 heure apr s l injection.

7 Conna tre les demi-vies des produits : environ 1 heure pour HNF-IV, environ 4heures pour Thrombop nies induites par l h parine (TIH)1) gravit et fr quence complication potentiellement grave en raison du risque de complications thrombotiques,observ e lors des traitements par HNF et dans une moindre mesure par HBPM, quelles quesoient les doses utilis es ; fr quence probablement en r gression depuis l utilisation pr dominante d HBPM par rapport HNF ;2) classification 2 types de TIHtype 1 : diminution mod r e des plaquettes < 3O % de la num ration plaquettaire (NP)initiale ;* fr quente (environ 2O % avec HNF)* pr coce (dans les premiers jours)4* transitoire, non compliqu e, de nature non immunologique* ne n cessite pas l arr t de traitement h pariniquetype 2 : * de pronostic s v re* de nature immunologique (immunisation contre le complexe h parine FP4antih parine des plaquettes)* fr quence : environ 3 % avec HNF 1 % avec HBPM associ e parfois un tableau de coagulopathie de consommation (CIVD)* appara t apr s le 5 jour (exceptionnellement apr s le 21 jour)* thrombop nie importante < 100 000/mm3ou r duction > 4O % de la NP initiale* complications fr quentes et graves, type de thromboses art rielles (c r brales,coronaires, des membres.

8 Ou veineuses extensives (3O 4O % des cas) ouplus rarement h morragies, avec mortalit dans 2O 3O % des cas. conduite tenir devant une TIH de type 2- dans le cas d un patient sous h parine suivi pour affection cardiovasculaire bien identifi eet n ayant pas d autre raison de faire une thrombop nie, il faut penser avant tout uneTIH ; c est la clinique qui prime ; l arr t de l h parine est imp ratif ; la remont e rapide desplaquettes est la meilleure confirmation diagnostique ; le bilan biologique ne s imposepas ;- si un patient sous h parine a d autres raisons de faire une thrombop nie notamment denature infectieuse, m dicamenteuse ou post CEC (cas d un malade complexe der animation avec pathologies multiples), un bilan biologique est alors indiqu pour tenterde pr ciser le diagnostic : tests fonctionnels (agr gation plaquettaire) et testsimmunologiques ELISA (identification d anticorps anti-FP4) Ces tests sont cependantd une valeur diagnostique imparfaite.

9 Si le bilan est n gatif et en l absence de fortepr somption clinique, l h parine peut tre poursuivie. Si le bilan est positif et si le contexteclinique est vocateur, il se pose l indication de l arr t de l h parine et la mise en routed un traitement de substitution ;- traitement pr ventif :* utilisation pr f rentielle d HBPM par rapport HNF* si possible, ne pas d passer une semaine de traitement par h parine* demander NP au moins 2 fois/semaine si le traitement d passe 5 jours (ne pas oublier laNP initiale)* relais pr coce par AVK* contre-indication au traitement h parinique en cas d ant c dents de TIH- traitement curatif :au-del de l arr t du traitement h parinique, l attitude sera variable selon la pr sence ounon d une thrombose veineuse ou art rielle, que cette thrombose soit l indication dutraitement h parinique en cours ou sa complication (par l interm diaire de la TIH)* TIH sans complication thrombotique.

10 Traitement anticoagulant de substitution type de danaparo de sodique, qui est unh parino de de synth se (OrgaranR) mode d action ; action anti Xa, inhibition de formation de thrombine surveillance : mesure de l activit antiXa dur e du traitement : 5 1O jours, relais ventuel par AVK* TIH avec thrombose :5 m dicaments avec AMM :* danaparo de (OrgaranR)* d riv s de l hirudine : l pirudine (RefludanR) ou d sirudine (RevascR) (moded action : inhibition directe de la thrombine) risques de ces produits :* danaparo de : r activit crois e avec r cidive de thromboses* ou au contraire, h morragies* surveillance biologique g n ralement inutile (hormis NP), sauf en cas derisques d accumulation (notamment insuffisance r nale, patients g s) ou derisque h morragique lev.