BON USAGE DU MÉDICAMENT

1 BON USAGE DU M DICAMENT Fibrillation auriculaire non valvulaire Quelle place pour les anticoagulants oraux ? Il existe 2 classes d anticoagulants oraux : les anticoagulants oraux antivitamine K (AVK) utilis s en cas de fibrillation auriculaire (valvulaire ou non valvulaire) et les anticoagulants oraux d action directe (AOD) utilis s en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire. Les AVK dans la fibrillation auriculaire Les antivitamines K sont indiqu s dans la pr vention des accidents thrombo-emboliques, notamment en cas de fibrillation auriculaire valvulaire et non valvulaire.

2 On distingue deux classes d AVK : les d riv s coumariniques, l ac nocoumarol (Sintrom et Minisintrom ) et la warfarine (Coumadine ), et les d riv s de l indanedione, par la fluindione (Previscan ). De mani re singuli re, la prescription de la fluindione est tr s majoritaire en France (pr s de 70 % des patients sous AVK). La warfarine est globalement l AVK le plus prescrit dans le reste du monde. Les AOD dans la fibrillation auriculaire non valvulaire Quatre anticoagulants oraux non antivitamine K d action directe (AOD) sont actuellement indiqu s dans la pr - vention des accidents thrombo-emboliques en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire1, lorsque celle-ci est associ e au moins un des facteurs de risque thrombo-embolique2, correspondant un score CHA2DS2- VASc3 1 pour les hommes et 2 pour les femmes.

3 On distingue deux modes d anticoagulation directe : les inhibiteurs directs du facteur Xa : apixaban (Eliquis ), rivaroxaban (Xarelto ) et edoxaban (Lixiana ). Ce dernier n est pas commercialis ; et un inhibiteur direct de la thrombine (anti-IIa) : dabigatran (Pradaxa ). Tous ont t compar s la warfarine et ont obtenu un avis favorable au remboursement. Principales caract ristiques des anticoagulants oraux AVK AOD Deux classes : d riv s coumariniques : ac nocoumarol, warfarine ; d riv de l indanedione : fluindione.

4 Deux classes : inhibiteurs directs du facteur Xa : rivaroxaban, apixaban, edoxaban (non commercialis ) ; inhibiteur direct de la thrombine (anti-IIa) : dabigatran. Efficacit d montr e et USAGE ancien. Efficacit d montr e et USAGE plus r cent que les AVK. Nombreuses interactions m dicamenteuses et alimentaires. Interactions m dicamenteuses moins nombreuses qu avec les AVK. Mesure du degr d anticoagulation par le dosage de l INR (International normalized ratio). Aucun moyen de mesurer le degr d anticoagulation.

5 Les tests d h mostase courants ne refl tent pas le niveau d anti- coagulation. 1. Les formes 10 mg de Xarelto et 75 mg de Pradaxa n ont pas cette indication. 2. Au moins un des crit res suivants : ant c dent d AVC, d accident isch mique transitoire ou d embolie syst mique ; fraction d jection ventriculaire gauche < 40 % ; insuffisance cardiaque symptomatique de classe II de la NYHA ; ge 65 ans ; diab te, coronaropathie ou hypertension art rielle. 3. Score de stratification pr dictif du risque thromboembolique dans la fibrillation atriale (Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ.)

6 Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest 2010;137:263-72). Principales caract ristiques des anticoagulants oraux (suite) AVK AOD Suivi du degr d anticoagulation par le dosage de l INR : avantage : possibilit d un suivi ; inconv nient : n cessit d un suivi en pratique courante. Absence de suivi du degr d anticoagulation : avantage : suivi non n cessaire en pratique courante ; inconv nient : impossibilit d un suivi, malgr un questionnement sur la possible variabilit du degr d anticoagulation en raison des variations de leurs concentrations plasmatiques.

7 Ajustement de la dose bas e sur l INR cible. Dose fixe. Modalit s de prescription communes aux AVK (INR cible). Modalit s de prescription diff rentes selon l AOD (profils pharmacodynamiques et pharmacocin tiques diff rents : vie, limination r nale, biodisponibilit , etc.). Agents d antagonisation de l effet anticoagulant : vitamine K et concentr s de complexes prothrombiniques (CCP). Agent de neutralisation de l effet anticoagulant : idarucizumab sp cifique au dabigatran ; aucun pour les inhibiteurs directs du facteur Xa.

8 Demi-vie : ac nocoumarol : 8 h ; fluindione ; 31 h ; warfarine : 35 45 h. Demi-vie : apixaban : 8 15 h ; dabigatran ; 12 14 h ; edoxaban : 8 10 h ; rivaroxaban : 9 13 h. On ne dispose pas du d lai partir duquel les patients sont anticoagul s. Les interactions m dicamenteuses et alimentaires induisent une variabilit du niveau d anticoagulation. Les AVK et les AOD exposent un risque d h morragie potentiellement grave, corolaire de l anticoagulation. Les AVK et les AOD : traitements de 1e intention Lors de l instauration du traitement anticoagulant, un AVK ou un AOD peut tre prescrit en premi re intention.

9 Le choix entre ces deux familles d anticoagulants sera fait au cas par cas en tenant compte notamment : du risque h morragique ; de l ge et du poids; de la fonction r nale; de la qualit pr visible de l observance ; de la capacit du patient suivre le degr d anticoagulation pour les AVK ; de la pr f rence du patient apr s une information adapt e. L ge, le petit poids et l insuffisance r nale chronique tant en soi des facteurs de risque de saignement, une anticoagulation avec les AVK qui permet un suivi du degr d anticoagulation est particuli rement indiqu e.

10 Si la prescription d un AVK est envisag e, un AVK de la famille des coumariniques (warfarine ou ac nocou- marol) doit tre privil gi e, en notant que la warfarine est l AVK le mieux valu . La fluindione ne doit tre envisag e qu en derni re intention au regard du risque d atteintes immuno-allergiques, souvent s v res, apparaissant dans les 6 premiers mois et plus fr quemment observ es qu avec les autres AVK. Chez les patients trait s par fluindione au long cours (plus de 6 mois), bien quilibr s et avec une bonne tol rance au traitement, il n y a pas de raison de modifier le traitement.