Celulitis moderada-grave que requiere ingreso …

1 Med Cutan Iber Lat Am 2014; 42 (1-3): : 12017 Palabras clave: Celulitis , erisipela, infecci n de partes blandas, antibioterapia emp words: Cellulitis, erysipelas, soft tissue infection, empirical antibiotic moderada-grave que requiere ingreso hospitalario. Criterios de ingreso y antibioterapia emp ricaModerate and severe cellulitis admitted to hospital. Hospitalization criteria and empirical antibiotic therapyMar a Rosa Perell -Alzamora,* Juan Carlos Santos-Dur n, * Emilia Fern ndez-L pez*Medicina Cut neaIbero-Latino-Americana* Servicio de Dermatolog a. Complejo Hospitalario de Salamanca, Espa icto de intereses: : 20/Marzo/2012. Aceptado: 22/ Celulitis se define como un proceso agudo inflamatorio de origen infeccioso que afecta a dermis profunda y tejido celular subcut neo. Generalmente no se considera una infecci n grave. No obstante, al ser una patolog a m s frecuente en pacientes ancianos y con comorbilidad de base, en determinados casos se requiere su ingreso .

2 En la actualidad no existe consenso en cuanto a criterios de ingreso y antibioterapia emp rica se refiere, por lo que despu s de revisar el tema proponemos un protocolo de manejo que incluya criterios de ingreso y antibioterapia emp is an inflammatory skin condition with an infectious origin which affects the deep dermis and the subcutaneous tissue. It is generally not considered severe infection. However, being most common in the elderly and patients with basal comorbidities, sometimes they may require admission. To date, there is no accepted consensus regarding the admission criteria and empirical antibiotic therapy. Accordingly, before revising the issue, we propose a standardized protocol which includes admission criteria and empirical antibiotic Celulitis se define como un proceso agu-do inflamatorio de origen infeccioso que afecta a la dermis profunda y al tejido celular subcut neo.

3 El rea afectada presenta los cl -sicos signos flog ticos, existiendo un l mite mal definido respecto de la piel sana La erisipela se define como un proceso agudo inflamatorio de origen infeccioso que afecta la dermis superficial, habitualmente acompa- ada de afectaci n linf tica, y de bordes bien la pr ctica cl nica diaria, no siempre es posi-ble diferenciar ambas entidades. No se consideran infecciones graves,2,3 por lo que suelen tratarse de forma No obstante, al ser una pato-log a m s frecuente en pacientes ancianos y con elevada comorbilidad de base, en determinadas ocasiones se requiere su ingreso ,6En la actualidad no existe consenso en cuanto a criterios de ingreso y antibioterapia emp ,6 Despu s de realizar una extensa revisi n sobre el tema, proponemos un pro-tocolo de manejo que hemos implantado en nuestro servicio, con resultados ALa Celulitis es una entidad frecuente en la poblaci n general, aunque se han publicado pocas series en los ltimos diez a os, de modo que la prevalencia exacta sigue siendo desconocida en el momento ,6 Afecta mayoritariamente a pacientes de m s de 60 a os,1,6,7 principalmente en extremida-des ,7 Entre los factores de riesgo se han descrito obesidad,8 diabetes mellitus,9 insuficiencia venosa cr nica y/o dermatitis de estasis,6.

4 8 ti a interdigital,10 consumo de alcohol o pat genos responsables suelen ser S. pyogenes y S. aureus,2,3 aunque se han descrito otros g rmenes poco citados en la ,12En cuanto a las pruebas complementarias, la informaci n que aportan es m s bien es-casa, siendo su principal utilidad descartar otras patolog ,6 La ausencia de estudios Cutan Iber Lat Am 2014; 42 (1-3): -Alzamora MR et al. Celulitis moderada-grave que requiere ingreso hospitalario EDUCACI N M DICA gicos es un hecho com n en el diagn stico de ,5,6 No se recomienda punci n ni biopsia de la zona afectada ya que no incrementa la ,3,13 Los hemocultivos son positivos en menos del 5% de los En cuanto a pruebas radiol gicas, stas pocas ve-ces son Sin embargo, la radiograf a sea y la tomograf a axial computarizada pueden aportar datos de inter s ante la sospecha de La resonancia magn tica nuclear puede ser de utilidad ante la sospecha de fascitis necrotizante, aunque sta bajo ning n concepto deber a demorar la exploraci n quir DE LA Celulitis .

5 CRITERIOS DE ingreso Y ANTIBIOTERAPIA EMP RICANo existe consenso en cuanto a antibioterapia emp rica se refiere, de forma que las recomendaciones actuales se basan en experiencia cl nica de los propios ,6 Debido a esta falta de directrices, proponemos un protocolo de manejo de la Celulitis , que incluya criterios de ingreso y antibioterapia emp rica (Figuras 1-5). En funci n de los hallazgos cl nicos al ingreso , clasificamos la Celulitis en leve o moderada/grave, lo cual definir su posterior manejo ambulatorio versus hospitalario. La antibioterapia emp rica que proponemos est dividida en varias categor as: Celulitis moderada/grave sin factores de riesgo para microorganismos multirresistentes, Celulitis moderada/grave con factores de riesgo para pat genos multirresistentes y Celulitis recurrente o que no responde a amoxicilina-clavul la literatura revisada, se recomienda como antibio-terapia emp rica cloxacilina o cefalosporina de primera generaci n como primera opci n terap utica,2,3 y levo-floxacino, moxifloxacino o clindamicina como alternativas terap uticas, excepto en el supuesto de sospecha de S.

6 Aureus resistente a la meticilina (SAMR, por sus siglas en ingl s), o en casos de alergia betalact micos (en el que se recomienda linezolid como primera opci n terap utica, y como alternativas vancomicina-teicoplanina, clindamicina o bien cotrimoxazol).14 Linezolid es seguro, bien tolerado y superior a vancomicina en el tratamiento de infecciones de tejidos blandos por Mensa y proponen como antibioterapia emp rica hospitalaria en pacientes sin comorbilidad de base amoxicilina-clavul nico 1-2 g/8 horas intravenoso, cloxacilina 1-2 g/4 horas intravenoso o Celulitis leve Buen estado general No fi ebre No compromete estructuras vitales Extensi n limitada No sospecha de complicaci n No comorbilidadesTTO ambulatorioIngresoCelulitis moderada/grave Mal estado general Fiebre Compromete estructuras vitales Gran extensi n Sospecha de complicaci n Patolog a de baseFigura 1. Clasifi caci n de la Celulitis : leve, 2. Criterios de ingreso en Celulitis moderada-grave .

7 Mayores Sepsis Comorbilidad de base Inmunodeprimido Menores No mejor a con antibioterapia durante 3 o m s d as Progreso/empeoramiento pese a antibioterapiaIngreso en medicina internaIngreso a dermatolog a14 Med Cutan Iber Lat Am 2014; 42 (1-3): -Alzamora MR et al. Celulitis moderada-grave que requiere ingreso hospitalario EDUCACI N M DICA alergia a betalact micosAlergia a betalact micosAmoxicilina-clavul nico1g/8h IVNo macr lidosClindamicinaIV:1, 2-1, 8g/dperfusi n lentaMoxifl oxacinoVO: 400 mg/dLevofl oxacinoVO: 500 mg/dIV: 500 mg/12 h perfusi n lentaFigura 3. Antibioterapia emp rica. Celulitis moderada-grave sin factores de ries-go para pat genos mal controladasospecha de P. AeruginosaPiperacilina-tazobactamImipene mAztreonamCeftacidimaCefepimeCiprofl oxacinoSospecha de MRSAL inezolidVO/IVDaptomicinaFigura 4. Antibioterapia emp rica. Celulitis moderada-grave con factores de riesgo para pat genos multirre-sistentes.

8 Celulitis recurrente No respuestas a amoxicilina-clavul nicoClindamicina(VO/IV) Ciprofl oxacino(VO)Moxifl oxacino(VO)Levofl oxacino(VO/IV)Cefotaxima 1-2g/8 h IVCeftriaxona 1-2g/d/IVCloxacilina 2g/4 h IVOtrosImipenemPiperacilina-TazobactLine zolidVancomicinaDaptomicinaFigura 5. Antibioterapia emp rica. Celulitis recurrentes o que no responden a amoxicilina-clavul Cutan Iber Lat Am 2014; 42 (1-3): -Alzamora MR et al. Celulitis moderada-grave que requiere ingreso hospitalario EDUCACI N M DICA 600 mg/8 horas. En pacientes con patolog a de base o heridas en contacto con agua propone cefalos-porina de tercera generaci n m s cloxacilina, linezolid o En pacientes con sospecha de SAMR, linezolid o No se recomienda el uso de macr lidos como antibioterapia emp rica, ya que en Es-pa a hasta el 25% del S. pyogenes es se sospecha SAMR adquirido en la comuni-dad, Stevens y proponen cotrimoxazol, tetraciclina, rifampicina o fluoroquinolonas, evitando en la medida de lo posible clindamicina, dado que hasta el 50% de SAMR adquirido en la comunidad presenta resistencias a clindamicina inducibles o cuanto a la duraci n de la antibioterapia emp rica, parece ser que en Celulitis no complicadas, 5 d as de antibioterapia es tan efectiva como 10 d FACIALR especto a la erisipela facial, una de sus potenciales com-plicaciones es la trombosis de seno cavernoso.

9 Bergkvist y han estimado la incidencia de esta complicaci n en un 5,6% pese a inicio de antibioterapia precoz. En cuanto al tratamiento de la erisipela facial, no existe suficiente evidencia cient fica que apoye el uso de corticoterapia No obstante, parece ser que disminuye la estancia hospitalaria aunque no el riesgo de RECIDIVANTESe ha publicado que el 29% de los pacientes padecen un epi-sodio recurrente en los siguientes tres a La prevenci n de las recurrencias se basa en el correcto cuidado e hidrata-ci n de la piel y el tratamiento precoz de la ti a interdigital en los casos en que sta se presente. Es controvertido el uso de antibioterapia profil ctica para prevenir y proponen en casos seleccionados (> 2 recidivas) tratamiento profil ctico con penicilina 1,2 MU intramusculares mensualmente o penicilina V 1 g/8 horas v a oral o eritromicina 250 mg/12 horas v a oral (nivel de evidencia II-B). Se desconoce cu l deber a ser la duraci n id nea de la antibioterapia profil ctica para mantener al paciente libre de recurrencias durante un periodo prolongado de tiempo.

10 Kremer y propo-nen una pauta de eritromicina 250 mg/12 horas v a oral durante 18 meses en pacientes con dos o m s recidivas de ha observado disminuci n de recurrencias con la administraci n de Selenio v a oral, aunque faltan estudios confirmatorios que apoyen su FACTORES PRON STICOSR especto a las complicaciones locales, se ha descrito que la m s frecuente es el absceso cut ,7 Entre las complica-ciones generales, la m s frecuente es la descompensaci n de la patolog a de media de estancia hospitalaria de Celulitis ingresadas en un hospital de tercer nivel es entre 5-10 d ,5 Se han propuesto como factores predictivos de mayor estancia hospitalaria (y por ende, mayor riesgo de complicaciones): edad,6,7 cifras de VSG al ingreso ,6,7 recuento leucocitario al ingreso ,6 valor de PCR al ingreso6 y cifras de hemoglobina al a que la Celulitis es una entidad que cl sicamente se ha considerado benigna, tiene una mortalidad global a 30 d as del 5%,5 estim ndose la mortalidad durante el primer a o del 20%.