Cerfa n° 11436*05 - Demande de regroupement familial ...

1 N 11436*05 . minist re de l'int rieur Demande de regroupement familial (ressortissants trangers). Code de l'entr e et du s jour des trangers et du droit d'asile (art. L. 411-1 L. 421-1 et R. 411-1 R. 431-1). Accord franco-alg rien du 27 d cembre 1968 modifi (art. 4). Avez-vous d j d pos une Demande de regroupement familial ? Oui Non Si oui, num ro de Demande : |____|____|____|____|____|____|____|____ |____|____|____|____|. OFII : _____. Si votre pr c dente Demande a t refus e pour non-conformit du logement, joindre cette nouvelle Demande simplifi e la d cision d favorable du pr fet. Votre tat-civil Monsieur Madame Nom(s) de famille : |____|____|____|____|____|____|____|____ |____|____|____|____|____|____|____|____ |____|____|____|____|____|____|. Nom(s) d'usage : |____|____|____|____|____|____|____|____ |____|____|____|____|____|____|____|____ |____|____|____|____|____|____|. Pr nom(s) : |____|____|____|____|____|____|____|____ |____|____|____|____|____|____|____|____ |____|____|____|____|____|____|.

2 Date de naissance : ____ / ____ / _____ Lieu de naissance (ville) : _____. Pays de naissance : _____ Nationalit : _____. Situation de famille : C libataire Mari (e) Date du mariage : ____ / ____ / _____ Lieu du mariage : France tranger Divorc (e) Date du divorce : ____ / ____ / _____. ou S par (e) Date de la s paration : ____ / ____ / _____. Pacs (e) Date de conclusion du Pacs : ____ / ____ / _____. Concubinage Date de d but de la vie commune : ____ / ____ / _____. Veuf (ve) Date de d c s du conjoint : ____ / ____ / _____. Votre titre de s jour Date d'entr e en France : ____ / ____ / _____. Nature du titre de s jour : Carte de s jour temporaire Carte de s jour pluriannuelle Carte de r sident Certificat de r sidence Autre ( pr ciser) : _____. Titre valable du ____ / ____ / _____ au ____ / ____ / _____. ou r c piss de renouvellement valable du ____ / ____ / _____ au ____ / ____ / _____. Mention du titre de s jour : Vie priv e et familiale Salari Commer ant tudiant Visiteur Profession artistique et culturelle Autre ( pr ciser) : _____.

3 Page 1 | 6. Votre situation professionnelle Avez-vous une activit professionnelle ? Oui Non Vous tes : Salari ( pr ciser) : En CDI En CDD En int rim Non salari ( pr ciser) : Artisan Commer ant Profession lib rale Demandeur d'emploi Sans activit Retrait . Votre adresse Adresse du logement o vous r sidez actuellement R sidence : _____ B timent : _____. Escalier : _____ tage : _____ Appartement : _____. Num ro : _____ Nom de la voie : _____. Code postal : _____ Commune : _____. Num ro du digicode : _____ Nom sur l'interphone : _____. Si vous tes h berg , indiquez le nom de la personne ou de la structure qui vous h berge : _____. Adresse du logement visiter ( compl ter si diff rente du logement o vous r sidez actuellement). Logement libre imm diatement Logement mis disposition (joindre le Cerfa n 11437*04 Attestation de mise disposition d'un logement et descriptif ). Date de mise disposition du logement : ____ / ____ / _____. R sidence : _____ B timent : _____.

4 Escalier : _____ tage : _____ Appartement : _____. Num ro : _____ Nom de la voie : _____. Code postal : _____ Commune : _____. Num ro du digicode : _____ Nom sur l'interphone : _____. Si vous tes h berg , indiquez le nom de la personne ou de la structure qui vous h berge : _____. Adresse des b n ficiaires l' tranger Num ro : _____ Nom de la voie : _____. Code postal : _____ Localit : _____. Province : _____ Pays : _____. Si les b n ficiaires sont h berg s, indiquez le nom de la personne ou de la structure qui les h berge : _____. Num ro de t l phone fixe des b n ficiaires (indicatif du pays et n ) : _____. Num ro de t l phone portable des b n ficiaires (indicatif et n ) : _____. Courriel des b n ficiaires (en LETTRES MAJUSCULES) : _____. Si les b n ficiaires n'habitent pas tous cette adresse, veuillez indiquer les adresses suppl mentaires sur un document s par . Vos coordonn es Num ro de t l phone fixe : _____. Num ro de t l phone portable : _____.

5 Courriel (en LETTRES MAJUSCULES) : _____. Si vous tes h berg , num ro de t l phone fixe de la personne qui vous h berge : _____. Page 2 | 6. Composition de votre famille Indiquez l'ensemble des membres de votre famille. Pr cisez, pour chaque membre de votre famille, si le regroupement familial est ou non demand . Au-del du 3 me enfant, compl tez l'annexe facultative (page 6). CONJOINT : regroupement familial demand : Oui Non | Pacs Concubin . Nom(s) de famille : |____|____|____|____|____|____|____|____ |____|____|____|____|____|____|____|____ |____|____|____|____|____|____|. Nom(s) d'usage : |____|____|____|____|____|____|____|____ |____|____|____|____|____|____|____|____ |____|____|____|____|____|____|. Pr nom(s) : |____|____|____|____|____|____|____|____ |____|____|____|____|____|____|____|____ |____|____|____|____|____|____|. Sexe : Masculin F minin Date de naissance : ____ / ____ / _____. Lieu de naissance (ville) : _____ Pays de naissance : _____.

6 Nationalit : _____ Pays de r sidence : _____. 1er enfant regroupement familial demand : Oui Non Nom(s) de famille :|____|____|____|____|____|____|____|___ _|____|____|____|____|____|____|____|___ _|____|____|____|____|____|____|. Pr nom(s) : |____|____|____|____|____|____|____|____ |____|____|____|____|____|____|____|____ |____|____|____|____|____|____|. Sexe : Masculin F minin Filiation * : _____. Date de naissance : ____ / ____ / _____. Lieu de naissance (ville) : _____ Pays de naissance : _____. Nationalit : _____ Pays de r sidence : _____. 2 me enfant regroupement familial demand : Oui Non Nom(s) de famille :|____|____|____|____|____|____|____|___ _|____|____|____|____|____|____|____|___ _|____|____|____|____|____|____|. Pr nom(s) : |____|____|____|____|____|____|____|____ |____|____|____|____|____|____|____|____ |____|____|____|____|____|____|. Sexe : Masculin F minin Filiation * : _____. Date de naissance : ____ / ____ / _____. Lieu de naissance (ville) : _____ Pays de naissance : _____.

7 Nationalit : _____ Pays de r sidence : _____. 3 me enfant regroupement familial demand : Oui Non Nom(s) de famille :|____|____|____|____|____|____|____|___ _|____|____|____|____|____|____|____|___ _|____|____|____|____|____|____|. Pr nom(s) : |____|____|____|____|____|____|____|____ |____|____|____|____|____|____|____|____ |____|____|____|____|____|____|. Sexe : Masculin F minin Filiation * : _____. Date de naissance : ____ / ____ / _____. Lieu de naissance (ville) : _____ Pays de naissance : _____. Nationalit : _____ Pays de r sidence : _____. * Pr cisez si la filiation l galement tablie est : l gitime, naturelle, adoptive, ou kafala judiciaire (pour les Alg riens). Page 3 | 6. Votre signature Je certifie avoir fourni des renseignements exacts et sinc res et reconnais avoir t inform que toute fausse d claration destin e provoquer une appr ciation favorable de l'administration sur mon dossier, peut entra ner le retrait sans d lai de l'autorisation du regroupement familial .

8 Fait _____ le ____ / ____ / _____. Signature du demandeur : Votre engagement 1. Je m'engage porter la connaissance de l'administration tout changement intervenu dans ma situation. 2. Je m'engage, conform ment aux dispositions de l'article R. 421-1 du code de l'entr e et du s jour des trangers et du droit d'asile, : a) permettre aux agents des services de la commune o doit r sider ma famille, charg s des affaires sociales ou du logement sp cialement habilit s cet effet ainsi qu'aux agents de l'Office fran ais de l'immigration et de l'int gration (OFII), l'entr e dans le logement pr vu pour accueillir ma famille aux fins de v rification des conditions de logement ou, si le logement n'est pas encore disponible, de mettre le maire de la commune ou l'OFII en mesure de proc der cette v rification sur pi ces ;. b) verser le cas ch ant, si ma Demande est accept e, l'Office fran ais de l'immigration et de l'int gration, la redevance forfaitaire pour services rendus.

9 C) participer, ainsi que ma famille, aux r unions d'information et aux entretiens d'accueil organis s par l'Office fran ais de l'immigration et de l'int gration pour faciliter l'installation et l'int gration de ma famille. Je d clare avoir t inform que si, mon initiative, l'enqu teur a t emp ch deux reprises de proc der aux v rifications des conditions de logement, celles-ci sont r put es non satisfaites. 3. Je d clare sur l'honneur que le regroupement familial que je sollicite ne cr era pas une situation de polygamie sur le territoire fran ais. Fait _____ le ____ / ____ / _____. Signature du demandeur : Page 4 | 6. CADRE R SE RV L' AD MINISTRATION. D p t de la Demande aupr s de l'OFII. Demande d pos e le : ____ / ____ / _____. D partement de d p t : _____. Direction territoriale de l'OFII comp tente : _____. Num ro de Demande OFII : _____. Num ro AGDREF du demandeur : _____. Demande initiale ou Nouvelle Demande pour le logement (art.

10 R. 421-23 du CESEDA). Type de Demande : Introduction Admission sur place (art. R. 411-6 du CESEDA). regroupement familial partiel (art. R. 421-3 du CESEDA) : Oui Non Motif : Sant Scolarit Logement Autres Avis motiv du maire de la commune de r sidence familiale Conditions de logement : Conformes Non conformes Avis sur le logement : Favorable D favorable Conditions de ressources : Conformes Non conformes Avis sur les ressources : Favorable D favorable Commentaire du maire : _____. _____. _____. Date de l'avis du maire : ____ / ____ / _____. Cachet et signature : D cision du pr fet Accord en date du : ____ / ____ / _____. Refus en date du : ____ / ____ / _____. Date de notification de la d cision : ____ / ____ / _____. Cachet et signature : Nouvelle d cision du pr fet suite un recours Type de recours : Gracieux Hi rarchique Contentieux Accord en date du : ____ / ____ / _____. Refus en date du : ____ / ____ / _____. Date de notification de la d cision : ____ / ____ / _____.