cerfa Demande de Complémentaire santé solidaire - ameli.fr

1 Avec la Compl mentaire sant solidaire : Qui peut b n ficier de la Compl mentaire sant solidaire ? Pour b n ficier de la Compl mentaire sant solidaire , vous et les membres majeurs de votre foyer devez : b n ficier de la prise en charge de vos frais de sant par l'assurance maladie ou maternit en raison de votre activit professionnelle ou de votre r sidence stable et r guli re en France. avoir des ressources qui ne d passent pas le plafond fix annuellement. Comment remplir votre Demande ? Le droit la Compl mentaire sant solidaire est ouvert pour vous-m me et pour chaque membre de votre foyer. Vous devez donc renseigner les informations concernant chaque membre du foyer qui se compose de : vous-m me, votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre partenaire dans le cadre d un PACS, vos enfants ou ceux de votre conjoint(e), concubine(e) ou partenaire PACS, g s de moins de 25 ans, votre charge r elle et continue.

2 - qui vous sont fiscalement rattach s, - ou qui ont fait leur propre d claration de revenus mais qui vivent sous votre toit, Si la personne de moins de 25 ans vit en couple (mari (e), concubin(e) ou partenaire PACS) et qu'elle n'est plus consid r e comme Dans cette rubrique, vous devez indiquer si vous ou un membre de votre foyer b n ficiez du revenu de solidarit active (RSA) ou en a fait la Demande et avez une Demande de Compl mentaire sant solidaire en cours ce titre , de l'allocationde l'allocation de solidarit aux personnes g es (ASPA) ou de l allocation suppl mentaireDans l ventualit o votre foyer ne pourrait pas b n ficier de la Compl mentaire sant solidaire , la Demande d un jeune kg de 18 25 ans de votre foyer pourra tre tudi e individuellement s'il b n ficie ou a demand b n ficier du RSA.

3 Vous devez nous faire conna tre toutes les ressources, per ues par vous-m me et les membres de votre foyer, en Vous n'avez pas nous d clarer les ressources suivantes, elles ne sont pas prises en compte lors de l' tude de votre Demande : le revenu de solidarit active (RSA) et la prime d'activit , certaines prestations familiales : l allocation d ducation de l enfant handicap , l'allocation de rentr e scolaire, l'allocation de base de la prestation d'accueil du jeune enfant et le compl ment de libre choix du mode de garde, l'allocation certaines prestations li es la d pendance.

4 La prestation compl mentaire pour recours une tierce personne, les majorations pour tierce personne ainsi que la prestation de compensation du handicap, l'allocation compensatrice pour tiercepersonne et l'allocation personnalis e d'autonomie, certaines prestations li es la maladie ou la maternit : les indemnit s compl mentaires et allocations de remplacement vers es aux non-salari (e)s, financiers caract re ponctuel vers s par des organismes vocation sociale ou affect s des d penses dans les domainesdu logement, des transports, de l' ducation et de la formation, les indemnit s et allocations vers es aux volontaires en service les revenus du capital qui ne sont pas imposables : livret A, livret jeune, livret d veloppement durable par exemple.

5 LA COMPOSITION DE VOTRE FOYER VOUS-MEME ET LES PERSONNES DE VOTRE FOYER BENEFICIAIRES D'AIDES LES RESSOURCES DE VOTRE FOYER Demande de Compl mentaire sant solidaireC'est le cas, par exemple, si l'un de vos enfants g de 22 ans habite chez vous et a un enfant. Vos parents qui vivent sous votre toit doivent galement faire une Demande ou qui re oivent une pension alimentaire fiscalement d ductible (sauf si elle fait suite une d cision judiciaire). des autrespersonnes demoins de25 ans, votrecharge r elleet continue,quivoussontrattach esfiscalement (ou votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire PACS).

6 - vous ne payez plus vos d penses de sant chez le m decin, le dentiste, le pharmacien, l'h pital, etc..; - vous b n ficiez de tarifs sans d passement chez les m decins ;. - la plupart des lunettes, proth ses dentaires et auditives sont int gralement prises en charge. En fonction de vos ressources, une participation financi re peut tre due. Le montant de cette participation varie selon l' ge NOTICEde chaque personne du foyer au 1er janvier de l'ann e d' handicap s (AAH),vieillesse (ASV), de l'allocation suppl mentaire d'invalidit (ASI). civique, les indemnit s pour les orphelins dont les parents ont t victimes de pers cutions antis mites ou d'actes de barbarieS3711j(p1)(p1)(p2)N 52269#03 Par exemple, pour une Demande faite en septembre 2021, les ressources d clarer sont celles per ues sur la p riode de 12 mois allant du mois d'ao t 2020 au mois de juillet ou l' tranger et dont chacun a dispos au cours de la p riode des 12 mois civils pr c dant l'avant dernier mois de la Demande .

7 Vers e en cas de d c s d'un enfant,autres prestations notamment les bourses d' tudes de l'enseignement soumise conditions de ressources, les aides et secourscharge ou a des enfants ou d'autres personnes de moins de 25 ans charge, elle doit faire une Demande la seconde guerre mondiale,{ Toutes les autres ressources sont prises en compte. D clarez le total des montants nets imposables figurant sur chaque bulletin de salaire ou sur chaque justificatif de versement (exemple :si elles ne sont pas vers s par l'employeur, les r mun rations de stage de formation (autre que celles vers es par P le Emploi) etdes contrats de solidarit.)}

8 Un abattement sera pratiqu sur le montant de vos revenus nets imposables pour en d duire le montantde la CS* et de la CRDS soumises l'imp t sur le revenu. Indiquez si vous ou l un des membres de votre foyer percevez des allocations de P le Emploi ou une r mun ration de stage de formation professionnelle vers e par P le Emploi. Indiquez si vous ou l un des membres de votre foyer percevez ou avez per u des indemnit s journali res, une pension d'invalidit , une rente au titre d un accident de travail ou d une maladie professionnelle. D clarez vos pensions de retraite (de base et/ou compl mentaire) et rentes, qu elles soient imposables ou non, ainsi que l allocation veuvage, la pension de r version, l'allocation de solidarit aux personnes g es (ASPA) et l'allocation suppl mentaireIndiquez si vous percevez des prestations familiales et/ou des aides au logement vers es par la CAF ou la MSA.

9 Indiquez la/les pension(s) alimentaire(s) per ue(s), que leur versement fasse suite ou non une d cision de justice. Indiquez si vous tes propri taire de votre logement ou si vous tes log (e) gratuitement : un montant forfaitaire sera ajout aux ressources que vous nous d clarez. D clarez le montant des sommes plac es qui n ont pas produit de revenus au cours de la p riode de r f rence : par exemple assurance vie, actions n ayant pas g n r de revenus etc. Ce montant sera int gr hauteur de 3% de sa valeur. Autres ressources : d clarez ici vos autres ressources : par exemple les aides financi res vers es r guli rement par une institution, de ressources (ne d clarez pas les bourses qui vous ont t accord es vous ou un membre de votre foyer apr s tude de vos ressources).

10 Important : toute rentr e d argent, m me si elle n est pas imposable, est consid r e comme une ressource et doit tre d clar e (ex : gains aux jeux, dons familiaux ) 2134567891011 NOTICE(suite)sommes per ues au titre de la pr -retraite). Vous devez galement d clarer le montant correspondant aux heures suppl mentairesvieillesse AS9 .Pour certaines d'entre elles vous n'avez pas en indiquer le montantdont nous disposons par ailleurs (exemples : allocations familiales, allocations ch ). Votre caisse peut v rifier vosressources aupr s des banques, services trouverez, ci-dessous des pr cisions pour vous aider compl ter la rubrique ''Ressources'' de votre Demande de Compl mentaire sant solidaire .