Transcription of Consentement du titulaire de l’autorité parentale
1 5912 30 (2022-05)Ce formulaire est rempli et sign par le titulaire de l autorit parentale (p re, m re ou tuteur) de la personne mineure. Personne mineureCONSENTEMENTSi vous tes titulaire d un permis de conduire, inscrivez son num de naissance (Ann e-Mois-Jour)NINum ro du point de servicePr nomAdresseNom et pr nomAnn e Mois JourConsentement du titulaire de l autorit parentaleSoci t de l assurance automobile du Qu bec R serv l usage de la Soci t Date (Ann e-Mois-Jour)Je consens ce que la Soci t de l assurance automobile du Qu bec permette la personne mineure mentionn e ci-dessous.
2 De se faire d livrer tous les permis (apprenti conducteur et probatoire) autorisant la conduite d une motode se faire d livrer tout autre permis de conduirede faire immatriculer son v hicule routierde se faire d livrer tous les permis (apprenti conducteur et probatoire) autorisant la conduite d une automobileR VOCATION DU Consentement Renseignements personnelsLa Soci t ne recueille que les renseignements personnels qui sont indispensables l exercice de ses attributions et des lois qu elle administre. Son personnel autoris traite de fa on confidentielle les renseignements personnels qui lui sont confi s.
3 Ils peuvent tre communiqu s nos mandataires et certains minist res et organismes, incluant ceux situ s l ext rieur du Qu bec, le tout conform ment la Loi sur l acc s aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Ils peuvent aussi servir aux fins de statistiques, d tudes, de sondages, d enqu tes ou de v rification. Omettre de les fournir peut entra ner un refus du service demand . Vous pouvez consulter les renseignements personnels vous concernant, en obtenir une copie ou les faire corriger. Pour plus d information, consultez la Politique de confidentialit de la Soci t ou t l phonez au Centre de relations avec la client le de la Soci t.
4 P re, m re ou tuteurSignature du p re, de la m re ou du tuteurLe Consentement du titulaire de l autorit parentale l gard de la personne mineure peut tre r voqu au moyen d un avis crit pendant le processus d acc s graduel la conduite d une automobile ou d une moto. Pour plus de renseignements, communiquez avec nous au 1 800 361-7620.
