Curación avanzada de heridas

1 146 JIM NEZ N DE TEMAF echa de recibo: 13 de septiembre de 2005 Fecha de aprobaci n: 30 de julio de 2008 Palabras clave: lcera cut nea, lcera por presi n, lcera varicosa, cicatrizaci n de heridas , terapia de presi n negativa paraheridasRev Colomb Cir 2008;23(3):146-155 ResumenLas heridas agudas complicadas y las heridascr nicas siempre han acompa ado la pr cticam dica; lamentablemente, el cuidado que a ellas seles dedica no es el adecuado y muchas veces esemp altos costos en los servicios de salud y lapobre calidad de vida de los pacientes que lassufren, generaron en los ltimos 20 a os eldesarrollo de tecnolog as para el cierre r pido, ptimo y costo-efectivo de estas lesiones;apareci el concepto de ambiente h medo, conel cual se desarrollaron ap sitos o desarrollo de esta tecnolog a de heridas hacrecido a pasos agigantados, pero en nuestro pa sa n existe resistencia a su uso, a pesar de laevidencia cient fica existente.

2 Es importante que loscirujanos conozcan este arsenal terap utico yenfoquen las heridas de manera hol stica y no comolesiones aisladas de pacientes cr s, las nuevas generaciones de cirujanos debenentrenarse en sus a os de residencia en el uso deestos ap sitos, como ya se hace en Norteam rica yEuropa; inclusive, se debe considerar esta reacomo una subespecialidad del cuidado quir dos tipos de curaciones: la tradicional, queusa ap sitos de baja tecnolog a (gasas), y laavanzada, que usa ap sitos con sustancias activasque interact an con el microambiente de la heridacomo, por ejemplo, hidrocoloides, alginatos ocol geno, entre nLa enfermedad siempre ha acompa ado la historia dela humanidad y gran parte de esa historia est representada en el manejo de las heridas , ya sean agudas,como las heridas postraum ticas o postquir rgicas,o cr nicas, como las lceras de los manejo de las heridas complejas ha sidoabandonado por los m dicos y especialmente por loscirujanos y su cuidado ha quedado en manos de lasenfermeras.

3 Han representado siempre un reto parael m dico y desesperanza para el paciente, ya que*Coordinador, Servicio Integrado de Cirug a Vascular yEndovascular y Cl nica de heridas , Fundaci n Cl nica Shaio yCl nica del Occidente. Bogot , , n avanzada de heridasC SAR EDUARDO JIM NEZ, MD*147 CURACI N avanzada DE HERIDASson patolog as que muy dif cilmente se curan si no seles da el tratamiento adecuado, representan altoscostos para los servicios de salud y generan undetrimento muy importante en la calidad de vida delos los cirujanos nos vemos enfrentados enalg n momento a heridas de dif cil manejo. Laaplicaci n de terapias basadas en la experienciapropia o de terceros, sin estudios aleatorios obasados en la evidencia, ha perpetuado antiguascreencias y ha hecho de las curaciones algo pococient fico, por lo que aburre y se delega a personalno entendimiento adecuado de la fisiolog a delmicroambiente de una herida, desde el punto devista molecular, infeccioso y gen tico, el manejomultidisciplinario y el conocimiento de la tecnolog a deheridas, nos permitir n tratar estas enfermedades conrigor cient fico y sentido cr , el desarrollo de la tecnolog a deap sitos, asociado a la valoraci n hol stica de lospacientes con heridas , ha disminuido las complicacionesy los costos, y ha mejorado la tasa de curaci n de muy importante, para las nuevas generaciones dem dicos y cirujanos.

4 Conocer el arsenal diagn stico yterap utico para el manejo de heridas complejas, paraoptimizar la calidad de vida del paciente y ahorrarrecursos, dejando atr s los conceptos folcl ricos ycarentes de evidencia cient los Estados Unidos y Europa, el cuidado delas heridas es parte fundamental del entrenamientode los residentes de cirug a y, desde hace ya variosa os, se considera como una subespecialidad m dico-quir rgica, tanto para enfermeras como de los vendajesLa historia de las heridas y los vendajes es tan antiguacomo la historia de la humanidad. Seg n los restosencontrados en el valle de Dussel (Alemania), elhombre de Neandertal, a os a. C., us hierbaspara tratar las quemaduras (1). En el papiro de Ebers,los egipcios ya utilizaban m todos para el manejo deheridas, con el uso de mezclas de sustancias como lamirra, la goma, el aceite caliente y las resinas de rboles, en forma de emplastos; adem s, los egipciosfueron los primeros en mencionar los principiosb sicos del manejo de las heridas : lavar, cubrir einmovilizar (1,2).

5 Posteriormente, en la antigua Grecia, Hip cratesfue el primero en usar vendajes compresivos para elmanejo de lceras venosas, con sustancias similares alas que usaban los egipcios, y recalc la importanciade las guerras como parte del aprendizaje para loscirujanos y, especialmente, para el manejo de heridastraum ticas (1,3).Con el advenimiento del uso de la p lvora en lasguerras, los m dicos se vieron enfrentados a unnuevo tipo de heridas . Ambroise Par , padre de lacirug a, fue el primero en tratar las heridas porarmas de fuego con vendajes limpios y cambiosfrecuentes de ellos, desvirtuando el uso de aceitecaliente o hierros encendidos para cauterizar las guerras napole nicas es muy importantemencionar al bar n Dominique-Jean Larrey, gran figurade la historia napole nica y de la medicina universal, elcual particip en varias de las campa as de Napole n ycre los primeros sistemas de ambulancia y curacionescon tela limpia (4).

6 FIGURA 1. Larrey atendiendo a Napole n, en la Batalla de Ratisbona(Regensburg), NEZ la poca moderna, con m s conflictos b licos,se hizo necesaria la producci n en masa de vendajespara los heridos. La Guerra de Crimea fue la primeraen la cual el gobierno ingl s comenz a producirvendajes de lino o c amo para dicho fin. Adem s,es importante mencionar un personaje en esteperiodo, Florence Nightingale, quien impuls laatenci n esmerada de los heridos y el desarrollo decuraciones, como parte importante de su conflictos en Am rica tambi n estimularonel desarrollo de vendajes, como los producidosdurante la Guerra de Secesi n, por el cirujano de laUni n, Lewis Sayre, que utilizaba vendajes dealgod n o c amo, impregnados en alquitr n, comoagente antis ptico y no Europa, con el descubrimiento de LouisPasteur de los g rmenes como causantes deinfecciones y con base en los estudios de JosephLister, se introdujo el uso de vendajes impregnadosen cido carb Primera Guerra Mundial trajo el uso devendajes personales para los soldados.

7 Dentro desu equipamiento se inclu an vendajes de algod nimpregnados con parafina, ideados por el cirujanofranc s G. Lumi re (4).Durante la Segunda Guerra Mundial, en Corea y enVietnam se continuaron usando vendajes hechos dealgod n y gasa, con las nicas propiedades decubrimiento y absorci n limitada, para las 1962, George Winters, en Inglaterra, desarroll un concepto que revolucionar a el manejo de las heridas :el ambiente h medo. Con base en los estudios con cerdos,demostr que la cicatrizaci n en ambiente h medo eramucho mejor y m s r pida que en ambiente seco. Apartir de este concepto se desarrollaron vendajes oap sitos que manten an la humedad en la herida yevitaban su desecaci n (5).Principios generales del manejode heridas cr nicasPara instaurar una terap utica adecuada, el primer pasoen el manejo de las heridas cr nicas es saberidentificarlas y clasificarlas de acuerdo con suetiopatogenia, conociendo las diferencias cl nicas entrelos diferentes tipos de vez establecido el tipo de herida a la cual nosenfrentamos, es importante evaluar al paciente comoun todo y no s lo por la herida que presenta.

8 Hay quecontemplar todos los factores que influyen en el procesode cicatrizaci n, como son el estado nutricional ymetab lico, el compromiso vascular perif rico, lasenfermedades asociadas, el uso de medicamentos y, muyimportante, el entorno psicosocial del principio b sico del cuidado de las heridas esmantenerlas en un medio h medo en forma continua, yaque la cicatrizaci n ser mucho mejor, r pida y eficiente,que en un medio factores que se deben considerar son: eldesbridamiento, con las diferentes t cnicas que existeny cuyo objetivo principal es el retiro del tejido necr tico;el manejo de la carga bacteriana, tratando la infecci ncuando sta impida el proceso de cicatrizaci n; protegerla piel vecina a la herida, y el manejo del las terapias modernas con que se cuenta parael manejo de las heridas complejas, est n el grupo de losap sitos especializados y las t cnicas ap sitos se pueden agrupar en once tipos, queson: hidrocoloides, interactivos, alginatos, hidrogeles,ap sitos de col geno, hidropol meros, pel culas noadherentes, espumas, ap sitos de control de exudado,ap sitos de control de metaloproteinasas e las t cnicas avanzadas en el cuidado de heridas ,tenemos el uso de ultrasonido, los factores decrecimiento, los ap sitos biol gicos, la terapia con larvasy la terapia de presi n de curacionesLa curaci n se puede definir como el conjunto de t cnicasque favorecen la aparici n de cicatrizaci n en una herida,hasta lograr su cierre.

9 La curaci n puede tener comoobjetivo, utilizada sola o con otra modalidad de tratamiento,el cierre completo de la herida o la preparaci n de stapara cirug a como terapia N avanzada DE HERIDASDe acuerdo con el tipo de ap sitos y el abordajediagn stico y terap utico que se hace a las heridas ,podemos identificar dos tipos de curaciones:1. curaci n convencional y2. curaci n n convencionalEs aqu lla que se nos ense en las facultades demedicina, la cual usa materiales de baja absorci n yalta capacidad de desecaci n, representados por gasay algod n, en forma de compresas, ap sitos materiales son pasivos, en el sentido de queno intervienen en el proceso de cicatrizaci n y, peora n, lo lentifican y complican. Varios estudiosaleatorios han demostrado que estos materialesdisminuyen la cicatrizaci n, aumentan los costos,aumentan la incidencia de infecci n y generan m sdolor (6).

10 En este m todo, las curaciones se caracterizanpor ser de frecuencia diaria, dolorosas, ya que encada evento de curaci n se remueve tejido sano demanera cruenta con sangrado y dolor, son m scostosas, porque implican gastos para el proveedorde salud y para el paciente en cada consulta para lacuraci n, y alargan el periodo de cicatrizaci n,haci ndolo m s susceptible a complicaciones localeso sist , se caracterizan por un alto nivelde empirismo por parte de las personas que lo realizan,sumado a conceptos de cultura popular y folclor quevan en detrimento de la atenci n profesional, como eluso de plantas, az cares tipo panela, solucionesantis pticas como el per xido de hidr geno, solucionesyodadas o con cloro, que se ha demostrado que lentificany complican el proceso de cicatrizaci n, tanto en heridasagudas como cr nicas (7).Curaci n avanzadaLa curaci n avanzada se basa en el principio del ambienteh medo, utilizando ap sitos de alta tecnolog a quefavorecen la cicatrizaci n al estimular el microambientede la curaciones realizadas con una periodicidad de4 a 6 d as, seg n el tipo de herida, sin dolor y costo-efectivos; favorecen el cierre r pido y ptimo de todotipo de heridas (7-9).