HERIDAS - El médico interactivo

1 1 HERIDAS AUTORES: Francisco Rodr guez Ariza* Javier Becerra P rez** * Servicio de Cirug a General y Digestiva. Hospital Cl nico Universitario de M laga. C/ Antonio Trueba n 14, Bloque 1, 8 - 2 . 29017 M laga Tel fono: e-mail: ** Servicio de Urgencias. Hospital Cl nico Universitario de M laga. 2 INDICE: I. INTRODUCCI N II. ETIOLOG A III. CLASIFICACI N IV. CL NICA V. DIAGN STICO VI. TRATAMIENTO VII. T CNICAS DE SUTURA VIII. CONSEJOS GENERALES DE ACTUACI N ANTE HERIDAS : IX. PROFILAXIS ANTITET NICA X. PROFILAXIS ANTIBI TICA 3I . INTRODUCCI N: Es una soluci n de continuidad del tejido afectado por una falta de absorci n de la fuerza traum tica que las ha provocado.

2 Cuando el tejido que ha sido roto no puede curar de forma natural, debe ser reparado manteniendo sus bordes unidos por medios mec nicos, hasta que haya cicatrizado lo suficiente como para resistir tensiones sin necesidad de dichos soportes. II . ETIOLOG A: Es m ltiple. Las m s frecuentes son las ocasionadas por ca da casual o accidentes de tr fico, laboral, deportivo, arma blanca y arma de fuego y mordeduras. Los mecanismos que la han ocasionado orientan si los tejidos han sido arrancados o contundidos y si pude haber cuerpos extra os. Las HERIDAS por mordeduras humanas y animales se caracterizan por arrancamientos parciales o totales, bordes contundidos, contaminaci n polimicrobiana aerobia y anaerobia y necesitar reconstrucci n posterior con frecuencia.

3 Las HERIDAS por arma de fuego no son sistematizables, suelen tener bordes irregulares, imprecisos y tatuados, gran atricci n y p rdida de tejidos, presencia de cuerpos extra os y lesiones asociadas como quemaduras en el orificio de entrada si ste se realiza a corta distancia. III . CLASIFICACI N: Existen m ltiples clasificaciones: Seg n el espesor de los tejidos afectados: epid rmicas o ara azos. erosi n: p rdida de sustancia o desprendimiento de epidermis. superficiales: hasta tejido celular subcut neo. profundas, complicadas o complejas: afecta a tejidos m s profundos.

4 Penetrante: a cavidades naturales, habitualmente no comunicadas con el exterior (abdomen, t rax, articulaciones,..). perforantes: afectan a v sceras huecas albergadas en aquellas cavidades. por empalamiento: por orificio anal o vaginal. Seg n la direcci n: longitudinales. transversales. oblicuas. espiroideas. Seg n la forma: simples. angulares. Estrelladas avulsivas o con colgajos. Cuando afectan al cuero cabelludo se denominan Scalp. con perdida de sustancia. Seg n el agente que las provoca: incisas: por instrumentos cortantes y se caracterizan por bordes limpios y netos. contusas: por instrumentos romos y se caracterizan por bordes irregulares y desflecados.

5 Penetrantes: producidas por agentes punzantes. IV. CL NICA: : s ncope o lipotimia (por el dolor o estado emocional), shock hipovol mico (si la hemorragia es importante), cuadros cl nicos por afectaci n de rganos. : dolor, hemorragia (arterial: sangre roja con latidos; venosa: oscura y sin presi n; capilar: roja en s bana), separaci n de bordes. 5V. DIAGN STICO: -Anotar en la historia cl nica el tiempo transcurrido y mecanismo de la misma. -Buscar si existe hemorragia activa. -Revisar si existe da o a nervios, tendones, m sculos y huesos. -Buscar posible afectaci n de rganos.

6 -Valorar viabilidad de los tejidos afectados. VI. TRATAMIENTO: La curaci n satisfactoria de una herida se produce por cicatrizaci n de la misma. Su tratamiento b sico consistir en afrontar por planos sus bordes y mantener este contacto en reposo el tiempo suficiente para que el organismo ponga en marcha el fen meno de cicatrizaci n, que puede ser: Por primera intenci n: Se realiza de forma inmediata; es la m s frecuentemente utilizada y la que produce una cicatriz de mejor calidad y en el menor tiempo posible. Se realiza en las primeras 24 horas y cuando sta no est contaminada y es posible obtener unos bordes regulares que permitan un aceptable afrontamiento de los mismos.

7 Por segunda intenci n o diferida: Se produce cuando el cierre se ha demorado m s de 24 horas, requiere un Friedrich o refresco de sus bordes previa a su sutura o bien se deja que cierre sin nuestra intervenci n. Produce una cicatriz de peor calidad y tarda m s tiempo en curar. Nuestra actuaci n ser primero la infiltraci n con anestesia local de los bordes, usando mepivacaina (Scandicain ) al 1% sin vasoconstrictor (sobre todo en partes acras donde el vasoespasmo puede llegar a producir necrosis de la zona infiltrada y disminuye las defensas locales), o lidoca na (Xyloca na) al 1% (que no produce reacciones al rgicas y su uso es m s seguro) o con bupivaca na (Svedoca na) al 6 Agente Comienzo acci n Potencia Duraci n Dosis m xima Lidoca na Inmediato Baja Corta (2-4 h) Hasta 50 ml.

8 Mepivacaina Inmediato Intermedia (3-5 h) Hasta 50 ml. Bupivaca na M s lento Alta Alta (6-12 h) Hasta 45 ml. Una vez anestesiada la herida, se proceder a su limpieza y exploraci n, con extracci n de cuerpos extra os y una buena hemostasia. Se valorar n da os a otros tejidos y lavado en rgico tanto de la herida como de las regiones adyacentes con agua y jab n neutro, seguida de abundante irrigaci n con soluci n salina. Rasurado de las zonas cercanas a la herida, excepto las cejas, que no deben rasurarse. Hemostasia con compresi n digital o mediante ligaduras o incluso con bistur el ctrico.

9 Tener en cuenta dos factores para decidir en que momento se realizar el cierre de la herida: A/ Aspecto de la herida: Presencia de suciedad, cuerpos extra os, cuant a de la necrosis, desvitalizaci n, vascularizaci n y presencia de signos inflamatorios (celulitis perilesional, edema, olor,..). B/ Tiempo de producci n: Va a determinar en gran medida la actitud a seguir. Si han pasado menos de 3 horas, se proceder al cierre primario. Si han pasado entre 3 y 12 horas, se realizar cierre primario, aunque la tasa de infecci n ser mayor. Si han pasado m s de 12 horas, se valorar la localizaci n y la posible infecci n local, ya que en la mayor a de las HERIDAS no estar a indicado el cierre primario; se puede hacer un Friedrich y revisi n en 24 horas, y si en este intervalo no aparecen signos inflamatorios ni necrosis, podemos hacer un cierre diferido en 48-72 horas.

10 Por ltimo, aproximaremos los bordes mediante t cnicas de sutura por planos (eliminando espacios muertos y evitando el ac mulo de secreciones que formar an seromas, hematomas o 7abscesos), sin tensi n, con el m nimo material extra o y manteni ndola en reposo. Igual resultado con puntos de sutura que con agrafes, puntos de esparadrapo o pegamentos tisulares. Para prevenir la contaminaci n, aislarlas del medio ambiente, protegerlas y para mayor comodidad del paciente, las HERIDAS se cubren con ap sitos. En las HERIDAS no complicadas, basta con gasas secas cuando no se ha dejado un drenaje; en HERIDAS muy amplias, exudativas o en las que se prev una fuerte reacci n inflamatoria, se colocar n ap sitos con abundantes gasas o compresas que recojan esas secreciones y ligeramente compresivos para contrarrestar el edema.