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TRAUMA DE Pablo Cant agresi n o TRAUMA sobre las paredes del t rax producir un TRAUMA de t rax. 8 de cada100000 son letales (LoCicero y Mattox, epidemiolog a del TRAUMA de t rax, Surg. Clin. ) Seg n estos mismos autores las principales causas de traumatismo tor cico vanasociadas a: accidentes de transito (43%), suicidios (29%), homicidios (22%.)Los traumatismos tor cicos pueden ser cerrados (contusos) y penetrantes. Directamente desde lapared tor cica, o a trav s de la v a a traumatismos no penetrantes de la pared tor cica inferior, se asocian frecuentemente a lesionesabdominales, teniendo en cuenta que el abdomen posee una porci n peritoneal intrator cica n estos traumatismos van asociados a lesiones en el cuello y columna Chile los traumas cerrados son mayoritariamente por accidente de transito, los penetrantes sonpor arma blanca, aunque en la ultima d cada han aumentado las heridas por armas de North American Major TRAUMA Outcome Study (MTOS) con 15047 pacientes detalla que por lesi ncontusa constitu a el 70%, penetrantes 30%, con lesi n cardiaca el 9%, del diafragma el 7%, de aortay grandes vasos el 4% y es fago el 0,5%.

TRAUMA DE TORAX. Dr. Pablo Cantú Dedes. Introducción. Cualquier agresión o trauma sobre las paredes del tórax producirá un trauma de tórax. 8 de cada

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1 TRAUMA DE Pablo Cant agresi n o TRAUMA sobre las paredes del t rax producir un TRAUMA de t rax. 8 de cada100000 son letales (LoCicero y Mattox, epidemiolog a del TRAUMA de t rax, Surg. Clin. ) Seg n estos mismos autores las principales causas de traumatismo tor cico vanasociadas a: accidentes de transito (43%), suicidios (29%), homicidios (22%.)Los traumatismos tor cicos pueden ser cerrados (contusos) y penetrantes. Directamente desde lapared tor cica, o a trav s de la v a a traumatismos no penetrantes de la pared tor cica inferior, se asocian frecuentemente a lesionesabdominales, teniendo en cuenta que el abdomen posee una porci n peritoneal intrator cica n estos traumatismos van asociados a lesiones en el cuello y columna Chile los traumas cerrados son mayoritariamente por accidente de transito, los penetrantes sonpor arma blanca, aunque en la ultima d cada han aumentado las heridas por armas de North American Major TRAUMA Outcome Study (MTOS) con 15047 pacientes detalla que por lesi ncontusa constitu a el 70%, penetrantes 30%, con lesi n cardiaca el 9%, del diafragma el 7%, de aortay grandes vasos el 4% y es fago el 0,5%.

2 En el manual de ATLS se plantea que menos del 10 % de los lesionados con TRAUMA de t rax cerradorequieren tratamiento quir rgico y que entre el 15 y el 30 % de los traumatismos penetrantesrequerir n cirug n y Manejo buena atenci n de esta fase radica fundamentalmente en la eficacia que tengan los sistemas deemergencia prehospitalarios, la rapidez de la alerta telef nica, desplazamiento r pido, por v asadecuadas, la capacitaci n del personal adecuado en manejo b sico y avanzado, control medicopermanente, y la posibilidad de traslado r pido a un centro asistencial con las posibilidades t cnicas yprofesionales asistencia en el lugar del evento debe ser criteriosa y flexible, basado en el m todoEstadounidense o Franc lo que se haga, o no se haga, en el sitio del accidente, contribuir o empeorara la situaci n vitaldel paciente, es por ello que se requiere de una permanente capacitaci n del personal de atenci nprehospitalaria, y de la poblaci n.

3 Qu nos sugiere la gravedad en un TRAUMA Tor cico?Impactos de alta energ a:Ca da mayor a 6 de alta despedidos del veh de lesi n grave:Lesi n penetrante de cabeza, cuello, t rax, abdomen o regi n o m s fracturas proximales de huesos mayores al 15% de SCQ o que afecten cara o v as a rax n y Manejo prehospitalario B este punto es de vital importancia lo que la poblaci n y curiosos puedan hacer mientras llega laayuda solicitada, juegan un papel importante las instituciones como bomberos y carabineros, as como el personal de salud que pueda ocasionalmente encontrarse en el lugar del un consenso en que estas medidas b sicas serian en este orden:- Solicitar ayuda lo antes Evaluaci n de permeabilidad de la v a a rea con control de columna Maniobra de tracci n de mand bula y apertura bucal , fijando el Limpieza manual de boca y laringe con maniobra de gancho .- Respiraci n de emergencia boca a boca o boca nariz.

4 - Colocaci n de la victima inconsciente, con respiraci n adecuada en posici n de Control de hemorragias mediante compresi n externa y elevaci n de Comprobaci n de existencia de Colocaci n de la victima conciente en posici n de shock .- Traslado de la victima a lugar seguro, con inmovilizaci n en bloque o tracci n de rescate .Atenci n y Manejo Avanzado en el prehospitalario y n primaria:Se realizara la evaluaci n y el tratamiento de forma paralela y simultanea al momento en que seavanza en el examen del paciente, esto es ir resolviendo los problemas vitales en la medida que losvamos encontrando, y siempre en este orden y no V a a rea y control de columna , estabilidad y seguridad de la v a a rea (eventual IOT), aspiraci n desecreciones, fijaci n de columna cervical firme y segura, cricotiroidotom a por aguja oquir Respiraci n, movimientos respiratorios, ventilaci n asistida, oclusi n de heridastor cicas abiertas, toracocentesis y drenajes tor Circulaci n y control de n directa de los sitios de hemorragia, evaluaci n de los pulsos (el pacientehipovol mico puede no tener pulsos femoral y radial)

5 , masaje cardiaco externo,instalaci n de dos v as venosas perif ricas proximales de grueso calibre para alto flujo,reposici n de volumen y uso de f rmacos endovenosos, analgesia y sedaci n,monitorizaci n D ficit neurol Exposici n corporal y tor cicas letales: (identificarlas y tratarlas inmediatamente)Obstrucci n de la V a A rax a Tensi rax rax rax n de la V a A OVA superior se puede producir por compromiso de conciencia, cuerpos extra os, secreciones,sangre. Constituye una urgencia m xima, y su resoluci n ser formas de manejo de la v a a rea pueden ser no invasiva e invasiva , otra clasificaci n es v aa rea no quir rgica y V a a rea quir rgica .Consisten someramente en el manejo manual de la v a a rea, la intubaci n oro o naso traqueal, lacricotiroidotom a por punci n y quir rgica y la traqueotom revisaremos con detalle en el tema de v a a rax a Tensi causas m s comunes son la VM (ventilaci n mec nica) con PEEP(presi n positiva al final de laespiraci n)

6 , el Neumot rax espont neo con escape persistente, el TRAUMA tor cico cerrado donde lalesi n pulmonar no produce por escape de aire en una sola direcci n, ya sea desde el pulm n o de la pared,acumul ndose en la cavidad pleural, y sin posibilidad de salida, produciendo el colapso del pulm mediastino y la traquea se desplazan hacia el lado opuesto, comprometiendo la posibilidad derespuesta ventilatoria por parte del pulm n sano, y afectando el retorno nicamente se manifiesta por dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensi n, desviaci n de latraquea, ausencia unilateral de MP, timpanismo del pulm n ipsilateral, ingurgitaci n yugular y cianosistard tratamiento inicial consiste en insertar una aguja, en 2 EIC en LMC del hemit rax afectado,siempre por el borde superior de la 3 tratamiento definitivo es la inserci n de un tubo de t rax en el 5 EIC anterior a la LAM, siempre porel reborde costal superior de la 6 costilla, en el hemit rax rax producirse una herida en la pared tor cica cuyo di metro sea superior a 2/3 del di metro de latraquea, el aire penetrara preferentemente por la herida al igualarse las presiones intrator cica yambiental y ofrecer menor resistencia al paso del aire por la tratamiento inicial y precoz ser cubrir la herida con un parche generoso envaselinado o pl stico,de forma que tome toda la extensi n de esta por tres de sus bordes, sellando la lesi n y dejando unav a de escape regulable (parche sellado en tres lados.)

7 El tratamiento definitivo consiste en la instalaci n de un tubo de t rax, distante de la lesi n, y el cierrede la herida ser quir de persistencia de neumot rax:1. Inadecuada conexi n drenaje Inadecuada colocaci n del Oclusi n bronquial. (Cuerpo extra o, co gulo, rotura).4. Roturas Grandes laceraciones Severa disminuci n de la distensibilidad rax el resultado de la acumulaci n de sangre en la cavidad pleural, igual o superior a 1500 principal causa es la lesi n de vasos hiliares y mediastinicos generalmente por heridaspenetrantes, menos frecuente es por desgarro de estos vasos en un TRAUMA nicamente encontrar un paciente en shock, con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia ocon ingurgitaci n de estos por efecto mec nico de las cavidades, hipoxico, ausencia de MP en elhemit rax da ado y matidez a la percusi tratamiento ser simult neamente con reposici n de volumen de forma agresiva (cristaloides,coloides y sangre), y descompresi n del hemit rax lesionado con un tubo de t rax nico N 28 32 har toracotom a s :1.

8 Deterioro hemodin mico sin otra justificaci Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 24 Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 Persistencia de la ocupaci n tor cica (hemot rax coagulado).T rax coexisten fracturas costales m ltiples en varias costillas consecutivas se produce unainestabilidad de la pared con movimiento paradojal y alteraci n de la mec nica respiratoria, con laconsiguiente hipoxia. La gravedad de la lesi n es directamente proporcional al grado de alteraci n delpar nquima pulmonar en combinaci n con el da o de la nicamente puede no ser detectado en primera instancia por la hipoventilaci n reactiva al dolor, ypor los movimientos del t tratamiento se basa fundamentalmente en una buena ventilaci n, eventualmente mec nica, conoxigenaci n h meda adecuada, y tratamiento para el dolor agresivo, si el paciente no esta en shockla infusi n de fluidos debe ser cuidadosa para evitar la sobrehidrataci n y el consiguiente edemapulmonar.

9 Un adecuado y controlado balance h drico beneficiara a este paciente mas que a ning Card de una herida penetrante, en su gran mayor a, pero tambi n puede aparecer por lesionesde los vasos pericardicos o traumatismo card aco en un traumatismo cerrado. El pericardio es unaestructura fibrosa con poca elasticidad por ello peque as cantidades de sangre pueden provocar untaponamiento. Desde el punto de vista cl nico se manifiesta por la tr ada de Beck , que consiste en elhallazgo de aumento de la presi n venosa central, disminuci n de la presi n arterial y apagamientode los ruidos cardiacos. La ingurgitaci n yugular como muestra de aumento de la presi n venosacentral puede no manifestarse por hipovolemia. Ingurgitaci n yugular con la inspiraci n en unpaciente ventilando espont neamente es signo inequ voco de taponamiento cardiaco(signo deKussmaul). La DEM al monitor en ausencia de hipovolemia y de neumot rax a tensi n, es sugerentede taponamiento cardiaco.

10 En el tratamiento, la pericardiocentesis por v a subxifoidea es de elecci nen el prehospitalario, para descompresionar el pericardio, basta extraer 15 20 ml, pero es unamedida de salvataje temporal, actualmente se pregona que en l SU y Hospital no deben hacersepericardiocentesis a menos que sea para dar tiempo a la preparaci n del pabell n, lo que se postulaes la incisi n subxifoidea en medialuna. La reparaci n definitiva ser de forma puramente quir tor cicas potencialmente letales:Contusi n n A Diafragm del rbol Esof n se puede presentar con o sin t rax inestable, la falla respiratoria se presenta de forma tard a,lenta, progresiva y muy tratamiento definitivo ser variable en el tiempo y seg n las condiciones del paciente, por ello serequiere de monitoreo constante y reevaluaci n permanente, algunos pacientes requerir n VM, otrossolo con suplementaci n de oxigeno, esto depender de las enfermedades concomitantes, de losantecedentes del paciente y la magnitud de las lesiones.


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