DERRAME PLEURAL - medynet.com

1 1 DERRAME PLEURAL Autores: Inmaculada Coca Prieto: R-2 de Medicina Interna del Hospital Cl nico Universitario de M laga. Antonio R. Bosc Crespo: M dico Adjunto del Area de Urgencias del Hospital Cl nico Universitario de M laga. Manuel Abarca Costalago: Profesor Titular de la Facultad de Medicina de la Universidad de M laga. Direcci n: C/ Antonio Trueba, 14, Villa Cristina , bloque 5, piso 2 n 1. 29017-M laga. Tel fono: 952202153. E-mail: 2 INDICE: I.

2 Concepto anat mico de la pleura II. Fisiopatolog a PLEURAL III. Manejo cl nico del DERRAME PLEURAL IV. Derrames pleurales trasudativos cardiaco congestivo del pericardio rax hep tico ndrome nefr tico lisis peritoneal Fontam V. Derrames pleurales exudativos: paraneum nicos y empiema tuberculosa pleurales f ngicos A- Aspergilosis B- Blastomicosis C- Coccidiomicosis: 1- Primaria 2- Ruptura de la cavidad coccidial D- Criptococosis E- Histoplasmosis virales Neumon as at picas primarias A- Otras viriasis B- SIDA A- Amebiasis B- Equinococosis C- Otras pulmonar abdominales A- Perforaci n esof gica B- Enfermedades pancre ticas 1- Pancreatitis aguda 2- Pancreatitis cr nica.

3 Pseudoquiste. 3- Ascitis pancre tica C- Abceso intraabdominal D- Hernia diafragm tica E- Cirug a post-abdominal F- Escleroterapia de varices neas Pleuritis reumatoide A- Pleuritis l pica B- Otras enfermedades col geno-vasculares 3 C- Sarcoidosis D- S ndrome de Meigs E- Uremia F- Pulm n atrapado G- S ndrome post-injuria cardiaca 1- DERRAME PLEURAL tras by-pass de aorta coronaria VI. Quilot rax VII. Hemot rax VIII. Enfermedades neopl sicas A- Mesotelioma fibroso B- Mesotelioma difuso IX. Derrames pleurales iatr genos X. Resumen XI. Algoritmo de actuaci n en Urgencias XII.

4 Bibliograf a 4I. CONCEPTO ANATOMICO DE LA PLEURA La pleura es una membrana serosa que recubre par nquima pulmonar, mediastino, diafragma e interior de la cavidad tor cica. Se subdivide en pleura visceral y parietal. La pleura visceral recubre el par nquima pulmonar, individualizando cada l bulo al recubrir las cisuras interlobares. La pleura parietal tapiza el interior de la cavidad tor cica en todas sus superficies, subdividi ndose en pleura parietal costal, diafragm tica y mediast nica. A nivel de la pleura parietal se encuentran una serie de reflexiones, son la costodiafragm tica, la costomediast nica, la mediast nico-diafragm tica y la c pula o reflexi n del v rtice; estas reflexiones son agudas y determinan la formaci n de fondos de saco pleurales, destacando los costodiafragm ticos y los costomediast nicos anteriores.

5 Entre ambas hojas pleurales queda un espacio virtual cerrado, la cavidad PLEURAL , donde s lo existe una peque a cantidad de l quido seroso que lubrifica el epitelio (<15ml); el aumento de l quido, que tiene lugar en numerosas patolog as, provoca el DERRAME PLEURAL ( DP). Ambas pleuras est n irrigadas desde la circulaci n sist mica; la pleura parietal costal recibe su vascularizaci n a trav s de ramas de las arterias intercostales, mientras que las mediast nicas se sirven de la arteria pericardiofr nica y la pleura diafragm tica de las arterias fr nicas superior y m sculo-fr nicas. El retorno venoso es diferente ya que los capilares de la pleura visceral drenan a las venas pulmonares.

6 La circulaci n linf tica va a ser la que tenga un papel primordial en la absorci n de l quidos, c lulas y part culas del espacio PLEURAL . El drenaje linf tico de ambas superficies es diferente: el sistema linf tico parietal es la principal v a por la cual el l quido sale del espacio PLEURAL , sobre todo a nivel de su zona m s declive, donde abundan una serie de estomas que conectan la cavidad PLEURAL con unos espacios lacunares, desde los que parten los linf ticos. Los linf ticos de la cavidad PLEURAL drenan a diferentes ganglios: los de la superficie costal y diafragm tica drenan a los ganglios paraesternales y paravertebrales; los de la superficie mediast nica drenan en los ganglios traqueobronquiales.

7 La pleura visceral est desprovista de lagunas y estomas y los vasos linf ticos subyacentes parecen drenar al par nquima pulmonar m s que a la cavidad pulmonar, ya que existen conexiones directas del sistema linf tico pulmonar con el de la pleura visceral; esto va a explicar la facilidad de la difusi n de los tumores malignos pulmonares a la pleura, sin necesidad de que el par nquima pulmonar entre el tumor y la pleura est infiltrado. 5 En cuanto a la inervaci n, s lo las pleuras costal y diafragm tica reciben nervios sensitivos y, por ello, su irritaci n desencadena dolor. Los nervios intercostales inervan a la pleura costal y las zonas perif ricas de la pleura diafragm tica, por ello el dolor se refleja en la pared tor cica; sin embargo, la porci n central de la pleura diafragm tica se inerva a trav s del nervio fr nico y en caso de afecci n, el dolor se transmite al hombro, v rtice pulmonar y cuello.

8 La pleura visceral no tiene terminaciones nerviosas sensitivas dolorosas, lo que significa que cuando se experimenta dolor de caracter sticas pleur ticas debe considerarse que hay afectaci n de la pleura parietal. II. FISIOPATOLOG A PLEURAL : (Formaci n y Absorci n del l quido PLEURAL ) Normalmente existe una peque a cantidad de l quido en el espacio PLEURAL , que es un ultrafiltrado del plasma en cuanto a su composici n. Las dos mucosas act an como membranas semipermeables, de tal forma que la concentraci n de peque as mol culas, como la glucosa, es similar en el l quido PLEURAL y plasma, mientras que la concentraci n de macromol culas, como la alb mina, es considerablemente menor que en el plasma.

9 El volumen de l quido PLEURAL es peque o, del orden de 5-15 ml. En condiciones normales, se produce una entrada cont nua de l quido a la cavidad PLEURAL que se va reabsorbiendo al mismo ritmo, pero no en cantidades elevadas. En cuanto al mecanismo del DERRAME PLEURAL : Sahn existen al menos 6 mecanismos responsables: A- Aumento de las presiones hidrost ticas: Este mecanismo tiene especial importancia cuando se elevan las presiones capilares de la circulaci n pulmonar; tal es el caso de la insuficiencia cardiaca y otras causas menos frecuentes como pericarditis constrictivas, taponamiento peric rdico o sobrecarga de volumen.

10 Dan lugar a un trasudado. B- Descenso de la presi n onc tica en la microcirculaci n: Es poco habitual debido a la gran capacidad de reabsorci n de la circulaci n linf tica, que puede reabsorber hasta 30 veces el volumen de l quido PLEURAL formado 6diariamente; es el mecanismo de los derrames pleurales secundarios al s ndrome nefr tico, desnutrici n o hepatopat as cr nicas. C- Aumento de la presi n negativa del espacio PLEURAL : Ocurre de forma exclusiva cuando hay una atelectasia pulmonar masiva. Es dudoso que, por si s lo, d lugar a un gran DERRAME sin que exista causa sobrea adida. D- Aumento de permeabilidad en la microcirculaci n: Este mecanismo se produce, sobretodo, cuando la pleura est implicada en el proceso patol gico; da lugar a exudados.