Demande d’allocation de parent isolé 10603*03

1 Merci de rappeler votre identit Votre nom :Votre pr nom : Votre date de naissance :Num ro d allocataire (si vous en poss dez un):Si vous tes veuf(ve) d un(e) salari (e) et g (e) de moins de 55 ansRecevez-vous l allocation de veuvage ? oui non Si non, en avez-vous fait la Demande ? oui non avez-vous eu un refus ? oui non Attention: Sachez que l allocation de veuvage est prioritaire sur l API. Si vous ne percevez pas d allocation de veuvage , vous devezadresser une Demande , selon votre cas : votre Caisse r gionale d assurance maladie ou la Caisse de mutualit sociale agricolesi vous d pendez du r gime agricole ou si votre conjoint en d logementVous payez un loyer ou vous remboursez un pr t immobilierVous tes log gratuitementVous tes propri taire et vous ne remboursez pas de pr t immobilierVous payez une participation votre logement (camping, caravane, h bergement payant)Autre cas (squat, ), pr cisez : Merci de compl ter galement un formulaire de d claration de L L du code de la S curit sociale.

2 Ce qu il faut savoir Vous vous retrouvez seul(e) pour lever vos enfants ou vous vivez seule et vous tes enceinte. Si vos ressources sont faibles, l allo-cation de parent isol (Api) peut vous garantir un revenu minimum. Pour b n ficier de l allocation de parent isol , vous devez vivre seul(e), c est- -dire ne pas avoir de conjoint(e), ni de pacs (e), nide concubin(e).Pour conna tre la d finition exacte de la vie en concubinage, reportez-vous la page d allocation de parent isol 10603*03 Emplacement r serv la CafW 1030001 VDemande du 06/06/2007 DAPIS 7114fQue devez-vous d clarer ?Si vous n avez pas eu de revenu pour les 3 derniers mois, vous n avez rien remplir. Vous devez simplement dater et signer en page clarez : Vos revenus personnels des trois mois qui pr c dent le d p t de votre Demande . Les acomptes et avantages en nature per us au cours du mois. Les revenus per us l tranger (m me s ils ne sont pas imposables en France).Ne d clarez pas : Vos prestations familiales, votre aide au logement, votre allocation aux adultes handi-cap s, votre Rmi : ces prestations seront prises en compte automatiquement.

3 Les allocations de l aide sociale l enfance, le capital d c s, les secours d urgencevers s par la Caf, la S curit sociale, l Etat, le d partement ou votre savoirVos revenus doivent tre d clar s tous les trois moisL Api est calcul e pour trois mois, en tenant compte de vos revenus des trois mois pr -c dents. Par la suite, vous aurez donc remplir tous les trois mois une d claration de revenus trimestrielle qui vous sera envoy e par votre caisse d allocations vous ne d clarez pas de pension alimentaireVous devez galement compl ter une Demande d allocation de soutien familial et lajoindre votre Demande d allocation de parent isol . Demande d allocation de parent isol 2 MontantsSi vous n avez aucun revenu d clarer, vous devez simplement laisser toute la colonne vide, sans rayure et sans rien y indiquerD claration sur l honneurSalaires et traitements nets r ellement per us,y compris CEC(contrat emploi consolid ) CES(contrat emploi solidarit ) Indemnit s de stage de formation professionnelle Indemnit s journali res(maladie, maternit , paternit , accident du travail, allocation de remplacement) Allocations de ch mage(aide pour le retour l emploi, allocation unique d gressive, allocation de solidarit sp cifique) Revenus non salari s (autres que cr ateur ou repreneur d entreprise avec Accre) Si vous ne pouvez pas fournir vos revenus non salari s pour ces trois mois, combien avez-vousd clar aux imp ts lors de votre derni re d claration annuelle ?

4 Votre conjoint participait-il l activit correspondant cette d claration fiscale ? ouinonRevenus non salari s si vous tes cr ateur ou repreneur d entreprise avec Accre Pensions, rentes, retraites (imposables ou non) allocation de veuvage Pensions alimentaires re ues Autres revenus (location de biens immobiliers, revenus d pargne, revenus de valeurs mobili res) Pr cisez : D clarez le montant de l argent plac ou non plac qui ne vous apporte pas de revenu actuellement (ex. : plan pargne logement) Poss dez-vous un terrain ou un logement qui n est pas lou ? ouinonRepas fournis par votre de repas dans le trimestre Si vous ne b n ficiez plus des revenus d activit d clar s ci-dessus, pr cisez de quel(s) revenu(s) il s agit : Si vous touchez ou si vous allez toucher un revenu de remplacement, pr cisez de quel(s) revenu(s) il s agit (indemnit s journali res, allocation ch ): Vos revenus des 3 derniers moisJe certifie sur l honneur l exactitude de cette d claration et des documents joints.

5 Je m engage signaler imm diatement tout changement modifiant cette d :Le :Si le signataire est un repr sentant de l allocataire,pr cisez ci-dessous ses nom, pr nom, qualit et adresse :La Caf v rifie l exactitude des d clarations effectu es, notamment au moyen d une enqu te men e par un agent de contr le asserment . La Caf engagera des poursuites p na-les l encontre de toute personne coupable de fraudes et de fausses d clarations. La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations (Article du code de la S curit sociale - Article du code p nal).La loi 78-17 du 06/01/1978 relative l informatique, aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d acc s et de rectifica-tions pour les donn es vous concernant aupr s de l organisme qui a trait votre de l allocataire ou de son repr sentant3 Demande d allocation de parent isol Informations pratiquesPour que votre dossier soit trait rapidement :r pondez toutes les questions qui vous concernentdatez et signez votre d claration de situationPour b n ficier de l allocation de parent isol , vous devez vivre seul(e).

6 Vous n tes pas seul(e) si vous vivez avec votre conjoint(e), votre pacs (e) ou si vous vivezen est-ce que la vie en concubinage ?Le concubinage, encore appel vie maritale ou vie commune, c est le fait pour deux personnes de m me sexeou de sexes oppos s de vivre ensemble comme si elles taient mari es ou li es par un implique .. de partager un m me m me adresse suppose un partage du de participer financi rement ou mat riellement aux charges du m nage, quelles que soient les ressourcesde l autre pour un couple mari , il s agit pour l autre personne de participer : financi rement (paiement du loyer, de l lectricit , de l eau, des ) mat riellement ( ducation des enfants, m ).. de mani re est le fait d tre consid r par votre entourage, la mairie, l cole, les commer ants, comme vivant en et ne tiendrons compte de votre vie en concubinage que si celle-ci est stable dans le imm diatement tout changement de situation : reprise ou d but de vie commune, mariage.

7 Sinon, nous serions dans l obligation de vous demander leremboursement de prestations per d allocation de parent isol 4 Vous demandez l allocation parent isol (Api) et vous avez des enfants charge. Sachez que l obligation alimentaire est prioritaire sur l Api. L obligation alimentaire qu est-ce que c est ? C est l obligation l gale par laquelle certaines personnes (famille proche) sont tenues de fournir d autres personnes (parents, enfants, ) les moyens n cessaires pour vivre. La pension alimentaire est la somme d'argent r guli rement due en application de l'obligation alimentaire. Qui sont les b n ficiaires ? Les ex-conjoints entre eux (dans le cadre d un divorce ou personne mari e et s par e sans divorce prononc ) Les enfants reconnus par les deux parents Qui fixe cette obligation ? C est le juge aux affaires familiales du tribunal de grande instance. Que devez-vous faire ? Vous devez compl ter une Demande d allocation de soutien familial (Asf) que vous pouvez t l charger sur le site Cette prestation pourra vous tre vers e pendant 4 mois.

8 Elle sera d duite du montant de l Api qui vous est vers . Toutefois le montant global de vos prestations restera inchang . Pour continuer percevoir l Asf au-del de ces 4 mois, vous devrez entreprendre les d marches pour faire fixer une pension alimentaire pour vous-m me et vos enfants et vous devrez en apporter la preuve (1). Si l issue de ces 4 mois, vous ne fournissez aucun justificatif attestant des d marches que vous avez effectu es, le versement de l Asf sera suspendu. Cependant, la Caf continuera d duire l Asf de votre Api titre de sanction. Vous devez donc nous retourner la Demande d Asf tr s rapidement pour nous permettre d tudier vos droits. Si vous percevez d j l Asf, et que vous n avez pas de pension alimentaire pour vous-m me vous devez engager une action aupr s du juge dans un d lai de 4 mois compter du d p t de votre Demande Api. Remarques : Si vous estimez avoir une raison valable pour tre dispens (e) d engager une action en fixation de pension alimentaire pour vous-m me et/ou vos enfants, vous devrez joindre la Demande d'Asf une lettre exposant les motifs de votre Demande .

9 Si vous rencontrez des difficult s, rapprochez-vous de votre caisse d Allocations familiales qui pourra vous conseiller utilement sur les proc dures entreprendre. (1) Les pi ces justificatives prouvant l engagement de votre d marche : - Vous tes d j en possession d un jugement fixant une pension pour vous et/ou pour vos enfants: copie du jugement - Vous avez entam des d marches : certificat du tribunal de grande instance attestant qu une Demande de pension alimentaire a t d pos e aupr s du juge aux affaires familiales ou une attestation de l avocat ou copie de la convocation au bureau d aide juridictionnelle Si vous n avez entam aucune d marche, que vous connaissiez ou non l adresse de l autre parent , adressez-vous au juge aux affaires familiales du tribunal de grande instance. Allocataire (vous-m me)Personne qui Demande les allocations familiales et qui est responsable du dossierMonsieur MadameVotre nom de naissance : _____Votre nom d poux(se) : _____Vos pr noms : _____Votre date de naissance :Votre lieu de naissance (pays si vous n tes pas de nationalit fran aise):_____Votre nationalit : Fran aise Espace conomique europ en**Autre Votre num ro de S curit sociale (si vous en avez un):Votre date d entr e en France si vous r sidiez l tranger :Etes-vous inscrit la Caf de votre d partement de r sidence, y compris au titre du Rmi ?

10 Oui: votre n d allocataire : non: tes-vous ou avez-vous t inscrit un autre organisme ?oui, lequel ?_____Votre n d allocataire nonD claration de situation pour les prestationsfamiliales et les aides au logementConjoint, concubin(e) ou pacs (e)Monsieur MadameSon nom de naissance : _____Son nom d poux(se) : _____Ses pr noms : _____Sa date de naissance :Son lieu de naissance (pays s il (elle) n est pas de nationalit fran aise):_____Sa nationalit : Fran aise Espace conomique europ en** Autre Son num ro de S curit sociale (s il en a un):Sa date d entr e en France s il r sidait l tranger :Est-il (elle) inscrit(e) la Caf de votre d partement de r sidence,y compris au titre du Rmi ?oui: son n d allocataire : non: est-il ou a-t-il t inscrit un autre organisme ?oui, lequel ? _____Son n d allocataire nonVotre adresse compl teAdresse compl te : _____Code postal : Commune : _____Num ro de t l phone (facultatif): domicile autre (travail ou portable) Adresse e-mail : _____@ _____Depuis quelle date r sidez-vous cette adresse ?