Transcription of DEMANDE DE PERMIS DE CONDUIRE - …
1 La signature doit tre appos e ci-dessus l'encre noire et de mani reappuy e sans d border du cadre internePHOTOGRAPHIELa photo doit tre coll e ci-dessus l'adh sif doubleface sans d border du cadre interne et sans agrafeTout PERMIS de CONDUIRE obtenu frauduleusement sera imm diatement retir sans pr judice des poursuites p nales encourues aux termes des articles 441-6 et 441-10 du code p soussign , le d clarant, atteste sur l'honneur que les renseignements de la pr sente DEMANDE sont exactsSignature du demandeur Fait , leLa loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, fichiers et aux libert s, garantit un droit d'acc s et de rectification des donn es aupr s des pr fectures ou aupr s du Service du Fichier national des PERMIS de CONDUIRE par voie postale (cf.)
2 Art. L. 225-3 du code de la route). Je m'oppose la r utilisation de mes donn es personnelles des fins autres que celles pourlesquelles elles sont collect esFait leSignature durepr sentant l galagissant au nom du demandeur, d clare sur l'honneur que les renseignements de la pr sente DEMANDE sont exactsRepr sentant l gal(si mineur non mancip ) :Je soussign (e), nompr nomn (e) ledemeurant code postalcommuneN 14948*01 DEMANDE DE PERMIS DE CONDUIRE - FORMAT DE L UNION EUROP ENNEF ormulaire de recueil compl mentaire des donn es n cessaires l dition du titre de conduite au format de l Union europ enne,en application de l arr t du 20 avril 2012 modifi fixant les conditions d tablissement, de d livrance et de validit du PERMIS de ro NEPH(r serv l'administration)
3 Merci de remplir ce formulaire l'encre noire, enlettres majuscules sans les accents et sans ratureNom denaissance(Nom figurant sur votre acte de naissance)Pr nom(s)(Dans l'ordre de l' tat civil)Nom d'usage(s'il y a lieu)(Ex : nom d poux(se))Date denaissanceJourMoisAnn eSexe : FemmeHommeCommune denaissancePays pourl' trangerD partement ouCollectivit d'outre-merAdresse(Si vous tes n (e) l' tranger)N de la voieExtension : bis, ter, de voie : avenue, boulevard, mentd'adresseNom de la voie( tage, escalier, appartement - Immeuble, b timent, r sidence - Lieu-dit - Bo te postale)Code postalCommune06R fabsence des donn es n cessaires l dition du titredonn es inexploitablesMOTIF DE LA DEMANDE .
4 DEMANDE de PERMIS de CONDUIRE par inscription l examen ou attestation d une formationdemande de PERMIS de CONDUIRE par changedemande de PERMIS de CONDUIRE par conversion d un brevet militaire, par validation d un dipl me professionnelou lev e d une restrictiondemande de PERMIS de CONDUIRE - avis m dicaldemande de PERMIS de CONDUIRE internationaldemande de renouvellement de PERMIS de CONDUIRE ou de cat gorie AM apr s annulation, suspension ou invalidatio
