Derrame pleural - medigraphic.com

1 La cl nica y el laboratorio Derrame pleural Luis Guillermo Toro Rend n1. Resumen: el Derrame pleural se define como la acumulaci n anormal de l quido en el espacio pleural ; no es una enfermedad, es el resultado del desequilibrio entre la formaci n y la reabsorci n del l quido como manifestaci n de alguna condici n que incluso puede amenazar la vida del paciente . Es una entidad a la cual el cl nico se ve enfrentado con frecuencia, la mayor a de las veces es secundaria a enfermedad pleural o pulmonar, pero puede tambi n ser causada por enfermedades extrapulmonares, sist micas o neopl sicas (bien sea primarias o metast sicas). Se puede manifestar de manera r pida o insidiosa, con sintomatolog a diversa dependiendo de la cantidad de l quido y su naturaleza; su presentaci n puede variar desde el individuo asintom tico por completo o con s lo dolor pleur tico, hasta la insuficiencia respiratoria aguda por acumulaci n r pida de l quido y alteraci n del intercambio gaseoso.

2 La historia cl nica y el examen f sico son claves para abordar a un paciente con Derrame pleural . El adecuado enfoque depende de las caracte- r sticas del l quido y su diferenciaci n entre exudado y trasudado, lo cual ayuda no s lo a minimizar costos, sino tambi n a disminuir las posibilidades diagn sticas y proporcionar una terap utica adecuada. Palabras clave: Derrame pleural , exudados, trasudados, toracocentesis, an lisis. Toro-Rend n LG. Derrame pleural . Medicina & Laboratorio 2009, 15: 11-26. M dulo 1 (La cl nica y el laboratorio), n mero 72. Editora M dica Colombiana , 2009 . Recibido el 19 de agosto, 2008; aceptado el 5 de noviembre 2008. E. l espacio pleural es una cavidad situada entre la pleura visceral y la parietal con una ampli- tud aproximada de 10 a 20 micras, sirve de nexo entre la pared tor cica y los pulmones, adem s facilita los movimientos de las estructuras intrator cicas.

3 En condiciones normales existe una peque a cantidad de l quido libre en el interior de esta cavidad. Las dos mucosas (pleura parietal y visceral) act an como membranas semipermeables, de tal forma que la con- centraci n de peque as mol culas como la glucosa es similar en el l quido pleural y en el plasma, mientras que la concentraci n de macromol culas como la alb mina, es mucho menor en el l quido pleural . Se presenta entonces un equilibrio din mico entre la formaci n y reabsorci n del l quido pleural , el cual se mantiene gracias al juego de presiones hidrost tica y coloidosm - tica entre los capilares viscerales y parietales, a la integridad de la serosa y al drenaje linf tico.

4 El volumen normal de este l quido, oscila entre 0,1 y 0,2 mL/kg de peso corporal (5 a 15 mL), es de color claro, inodoro y su concentraci n proteica var a entre 1 y 1,5 g/dL [1, 2]. En estado fisiol gico, el l quido pleural contiene alrededor de c lulas por microlitro (mL) con predominio de monocitos (30% a 75%) y de c lulas mesoteliales (3% a 70%), linfocitos 1. M dico residente de Medicina Interna. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Calle 33C No. 88A-169 Medell n, Colombia. E-mail: Medicina & Laboratorio, Volumen 15, N meros 1-2, 2009. Medicina & Laboratorio: Programa de Educaci n M dica Cont nua Certificada 11. Universidad de Antioquia, Edimeco Derrame pleural (2% a 30%) y escasos neutr filos (10%), sin gl bulos rojos.

5 El pH es alcalino con una concentra- ci n de bicarbonato superior en un 20% a 25% a la concentraci n del bicarbonato plasm tico, en tanto que las concentraciones de cloro y sodio son ligeramente m s bajas. Los niveles de potasio y glucosa del l quido pleural son pr cticamente similares a los plasm ticas, y la deshidrogenasa l ctica (LDH) es inferior a la mitad del valor plasm tico [1]. Derrame pleural El Derrame pleural es el resultado de la acumulaci n de fluidos en el espacio pleural , convir- ti ndose en un problema m dico frecuente, el cual puede ser causado por varios mecanismos: 1. Incremento de la permeabilidad de la membrana pleural . 2. Incremento en la presi n hidrost tica: se produce porque se eleva la presi n capilar pul- monar, puede verse com nmente en la falla cardiaca, y es menos habitual en la pericarditis constrictiva, el taponamiento peric rdico o la sobrecarga de volumen.

6 Da lugar a trasudado. 3. Incremento en la presi n intrapleural negativa, lo cual predispone a la formaci n de l quido pleural , ocurre casi de forma exclusiva en presencia de una gran atelectasia, pero tambi n se puede observar asociada a neumot rax. Es dudoso que por s sola, produzca grandes derra- mes sin otra condici n sobreagregada. 4. Disminuci n de la presi n onc tica en la circulaci n microvascular: no es usual, debido a la gran capacidad de reabsorci n de la circulaci n linf tica (que puede ser de hasta 30 veces el l quido pleural formado diariamente); es el mecanismo de los derrames pleurales secundarios a hipoalbuminemia (s ndrome nefr tico, desnutrici n, hepatopat as cr nicas).

7 5. Obstrucci n del flujo linf tico: es uno de los principales componentes responsables de la persistencia del Derrame pleural . El bloqueo linf tico puede producirse en la zona subpleural o en el mediastino, comprometiendo la reabsorci n de l quido. Es el mecanismo m s impor- tante de producci n de Derrame pleural de origen tumoral; tambi n puede ocasionarse en el bloqueo o ruptura del conducto tor cico que provocar un quilot rax. Otras causas son la sarcoidosis, el Derrame pleural postirradiaci n y el s ndrome de las u as amarillas. 6. Movimiento de l quido asc tico del espacio peritoneal: se da por paso de l quidos a trav s de peque os defectos diafragm ticos o por linf ticos hacia la cavidad pleural .

8 Ejemplos son los derrames secundarios a ascitis, obstrucci n urinaria, s ndrome de Meigs [3] y procesos pan- cre ticos. 7. Incremento de la permeabilidad en la circulaci n microvascular: debido a mediadores in- flamatorios, lo cual permite que l quido y prote nas escapen a trav s del pulm n y de la superficie visceral hacia el espacio pleural , que ha sido documentado en infecciones como la neumon a, la tuberculosis y en otros procesos como las colagenosis, el tromboembolismo pulmonar y el s ndrome de Dressler. 8. Separaci n de las superficies pleurales: lo cual podr a disminuir el movimiento del l quido en el espacio pleural e inhibir el drenaje linf tico, como sucede en el caso de un pulm n atrapado.

9 En resumen, la presencia de Derrame pleural indica la existencia de enfermedad, la cual puede ser pulmonar, pleural o extrapulmonar. Aunque muchas diferentes patolog as pueden Medicina & Laboratorio, Volumen 15, N meros 1-2, 2009. 12 Medicina & Laboratorio: Programa de Educaci n M dica Cont nua Certificada Universidad de Antioquia, Edimeco Toro-Rend n LG. causarlo, en el adulto se encuentra m s frecuentemente en la falla cardiaca, la malignidad, la neumon a, la tuberculosis y el tromboembolismo pulmonar [4, 5]. En los ni os la neumon a se convierte en la principal etiolog a [6]. Clasificaci n del Derrame pleural Los derrames pleurales son clasificados como exudados o trasudados.

10 Esta clasificaci n inicial es importante, ya que simplifica el proceso de llegar a un diagn stico apropiado y de- termina la necesidad de hacer pruebas adicionales [7, 8]. Un Derrame pleural tipo trasudado usualmente es bilateral y ocurre cuando el balance de las fuerzas hidrost ticas son alteradas a favor de la acumulaci n de l quido pleural . La permeabilidad de los capilares a las prote nas es normal. Por el contrario, un Derrame pleural exudativo es con mayor frecuencia unilateral y se desarrolla cuando la superficie pleural y/o la permeabilidad capilar local est n alteradas [9]. En las tablas 1 y 2 se enumeran las principales causas de los trasudados y exudados, res- pectivamente.