Dolor Agudo y Crónico. Clasificación del Dolor. …

1 Dolor Agudo y Cr nico. Clasificaci n del Dolor . Historia cl nica en las Unidades de Dolor Dra. ngela Mesas Id ez Hospital Universitario Vall d Hebr n. rea de Traumatolog a Cl nica del Dolor , Servicio de Anestesiolog a, Noviembre del 2012 1. Introducci n El Dolor es una de las quejas m s comunes de la sociedad en general. En una encuesta epidemiol gica realizada en el a o 2003 a nivel Europeo se observ que la preval ncia del Dolor cr nico en Espa a era del 11% y la global Europea del 19%.Remarcar que el Dolor es la causa m s com n de discapacidad laboral a largo plazo, en Estados Unidos se estima unos 50 millones de d as de trabajo perdidos por a o por esta causa. Los pacientes con s ntomas de Dolor cr nico son atendidos por diferentes especialidades m dicas y quir rgicas, aunque son los m dicos de Atenci n Primaria a los que inicialmente se les consulta, siendo el Dolor la causa m s frecuente de dichas consultas.

2 El Dolor cr nico frecuentemente nos va a causar un deterioro funcional, trastornos psicol gicos, y alteraciones en el sue o. Se ha descrito que el 80% por ciento de los pacientes con Dolor cr nico informan que el Dolor interrumpe sus actividades de la vida diaria, y dos tercios indican que el Dolor ha repercutido negativamente en las relaciones personales. Por todo lo anterior se puede deducir que el Dolor cr nico es, por tanto, un problema grave tanto m dico como social. Las Unidades de Dolor est n formadas mayoritariamente por m dicos Anestesi logos, aunque cada vez m s son unidades multidisciplinarias donde trabajan de forma conjunta diferentes especialidades m dicas como Rehabilitadores, Reumat logos, Internistas, Geriatras y Psic logos. Los pacientes con Dolor remitidos a estas Unidades, son aquellos con patolog a de base importante, pacientes que no responden a los analg sicos habituales como son los pacientes con Dolor Neurop tico los pacientes que pueden beneficiarse de una t cnica analg sica infiltrativa.

3 Los objetivos de las Unidades del Dolor son optimizar el control del Dolor , con el reconocimiento por parte del paciente de que un estado sin Dolor puede no ser alcanzable; mejorar las capacidades funcionales, f sicas y psicol gicas del paciente y por tanto mejorar su calidad de vida, con los m nimos efectos adversos. 2. Definici n de Dolor Seg n la Internacional Association for the Study of Pain, IASP (fundada en 1974), el Dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesi n h stica real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesi n . Se considera Desagradable al conjunto de sentimientos entre los que se encuentran sufrimiento, ansiedad, depresi n y desesperaci n. Como podemos observar esta definici n enfatiza en que el Dolor es una experiencia compleja que incluye m ltiples dimensiones. 3. Clasificaci n del Dolor Existen diferentes clasificaciones del Dolor .

4 Aqu intentamos clasificar el Dolor desde un punto de vista acad mico seg n su fisiopatolog a subyacente (Nociceptivo y Neurop tico), seg n su duraci n de presentaci n ( Agudo , cr nico) y otros tipos de Dolor (oncol gico, psic geno). Esto nos va a facilitar su estudio y probablemente nos ayudar en la decisi n de su tratamiento. Sin embargo en la pr ctica cl nica observamos que estas definiciones no son excluyentes, y podemos encontrar un paciente con un Dolor que tiene varias de estas caracter sticas. As en un paciente con una lumbociatalgia reagudizada podemos encontrarnos un Dolor cr nico neurop tico reagudizado con un componente del Dolor nociceptivo cr nico. Seg n fisiopatolog a Seg n su presumible fisiopatolog a subyacente, encontramos dos tipos de Dolor diferentes, el Dolor Nociceptivo y el Dolor Neurop tico. Dolor Nociceptivo El Dolor Nociceptivo est causado por la activaci n los nociceptores A- y C en respuesta a un est mulo nocivo sobre los tejidos corporales, que puede ser secundario a una lesi n, enfermedad, inflamaci n, infecci n cirug a.

5 En el Dolor Nociceptivo el funcionamiento del sistema nervioso es correcto. Es una respuesta fisiol gica a una agresi n. Una caracter stica importante de este tipo de Dolor es que en general, existe una importante correlaci n entre la percepci n del Dolor y la intensidad del est mulo desencadenante. A su vez el Dolor Nociceptivo se subdivide en Dolor Som tico y Visceral. A. a. Dolor Som tico El Dolor som tico se debe a lesiones en los tejidos corporales tales como piel, m sculos, c psulas articulares, y huesos. Se caracteriza por ser bien localizado, pero variable en la descripci n y la experiencia. A. b. Dolor visceral: Es el Dolor que se origina por una lesi n o disfunci n de un rgano interno sus serosas y suele estar mediado por los receptores de estiramiento, isquemia e inflamaci n. Hay que tener en cuenta que no todas las v sceras son sensibles al Dolor (cerebro, h gado, pulm n, ovarios) El Dolor visceral de caracteriza por ser, c lico cuando la v scera es hueca, profundo, sordo, difuso, mal localizado que en ocasiones se irradia se refiere en un rea distante al rgano afectado.

6 Suele acompa arse de sintomatolog a vegetativa, como n useas, v mitos, sudoraci n, aumentos de la presi n arterial y frecuencia cardiaca. Ejemplos de este tipo de Dolor seria el asociado con apendicitis, colecistitis, o patolog a pleural. Tenemos que diferenciar los t rminos Dolor referido y Dolor irradiado. El Dolor referido se origina frecuentemente de un rgano visceral y se puede sentir en regiones del cuerpo alejadas de la zona de origen. Se cree que el mecanismo es en parte debido a la convergencia espinal de fibras aferentes viscerales y som ticas en las neuronas espinotal micas y por otro lado, a patrones de desarrollo embriol gico y migraci n tisular. Las manifestaciones cl nicas m s frecuentes son la hiperalg sia cut nea y profunda, hiperactividad auton mica y las contracciones musculares. Ejemplos t picos son el Dolor que se siente en los brazos o en el cuello cuando se produce un infarto de miocardio, o el Dolor referido al hombro que acompa a a la inflamaci n de la ves cula biliar El Dolor irradiado se trasmite a lo largo de un nervio, extendi ndose a partir del sitio de origen.

7 Tanto el Dolor de origen som tico y algunos dolores de origen visceral pueden irradiarse. Por ejemplo, el Dolor de un espasmo muscular, que es som tico, suele extenderse gradualmente a partir del punto de origen lo mismo ocurre con el Dolor del nervio ci tico que suele irradiarse a la pierna. Las patolog as m s frecuentes del Dolor Nociceptivo son las patolog as osteomusculares, patolog a v sceral y el Dolor Postoperatorio. Generalmente este tipo de Dolor responde bien a los f rmacos analg sicos habituales como AINE y m rficos. B. Dolor Neurop tico El Grupo de Inter s Especial sobre Dolor Neurop tico [Special Interest Group on Neuropathic Pain (NeuPSIG)] de la IASP, propuso a finales del 2007 una nueva definici n de Dolor Neurop tico como el Dolor que se origina como consecuencia directa de una lesi n o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial Por tanto el Dolor Neurop tico es una descripci n cl nica (y no un diagn stico), que requiere una lesi n demostrable o una enfermedad que cumpla los criterios diagn sticos neurol gicos establecidos.

8 El t rmino lesi n se utiliza com nmente cuando las pruebas diagn sticas (por ejemplo, im genes, neurofisiolog a, biopsias, pruebas de laboratorio) revelan una anormalidad o cuando hay un trauma obvio. El t rmino enfermedad se utiliza com nmente cuando la causa subyacente de la lesi n es conocida (por ejemplo ictus, vasculitis, diabetes m llitus, anormalidad gen tica). Somatosensoriales se refiere a los datos del organismo en s incluyendo los rganos viscerales, no de informaci n sobre el mundo exterior (por ejemplo, la visi n, el o do, el olfato). El Dolor Neurop tico surge por la actividad generada en el sistema nociceptivo sin una adecuada estimulaci n de sus terminaciones sensitivas perif ricas y los cambios fisiopatol gicos se hacen independientes del evento desencadenante. La sensibilizaci n juega un importante papel en este proceso.

9 As Aunque la sensibilizaci n central sea de una duraci n relativamente corta en ausencia de est mulos nocivos continuos, la lesi n nerviosa desencadena cambios en el SNC que pueden ser persistentes indefinidamente. La sensibilizaci n central explica por qu el Dolor neurop tico suele ser desproporcionado para el est mulo (por ejemplo, la hiperalg sia, alod nia) o se produce cuando no hay un est mulo identificable (por ejemplo, Dolor persistente, Dolor de propagaci n). El Dolor Neurop tico tambi n se le considera como un " Dolor patol gico" dado que no tiene ninguna utilidad beneficiosa para el organismo al contrario del Nociceptivo. A pesar de la diversidad de los procesos fisiopatol gicos y de la etiolog a subyacente, los pacientes co Dolor Neurop tico presentan similitud en las caracter sticas del Dolor como, quemante, punzante, lancinante, hormigueo, picaz n, pinchazos, descarga el ctrica, golpeando, opresi n, Dolor profundo, espasmo o Dolor al fr o.

10 No es infrecuente que cuando se realizan pruebas diagn sticas en un Dolor Neurop tico, nos encontremos con resultados no concluyentes. En tales casos, para llegar a un diagn stico tenemos que recurrir al juicio cl nico junto con todos los resultados de las pruebas complementarias que dispongamos. La IAPS considerando la falta de herramienta diagn stica espec fica para el Dolor neurop tico, propone un sistema de graduaci n del diagn stico en funci n del cumplimiento los siguientes criterios: Dolor con una distribuci n neuroanatomicamente plausible Historia sugestiva de una lesi n relevante enfermedad que afecte al sistema somatosensorial perif rico o central. Al menos un test que confirme la distribuci n neuroanat mica plausible Al menos un test que confirme una lesi n relevante o enfermedad que afecte al sistema somatosensorial perif rico o central. El diagn stico de Dolor Neurop tico ser : Posible: si se cumplen los criterios 1 y 2, sin una confirmaci n del 3 ni el 4 Probable: si se cumplen los criterios 1 y 2, mas cualquiera del 3 el 4 Definitivo; si se cumplen todos, del 1 al 4 Este sistema de clasificaci n diagn stica es muy til para los ensayos cl nicos y trabajos de investigaci n, pero no lo es tanto para la pr ctica cl nica diaria.