EDUCACIÓN MDICA CONTINUA …

1 EDUCACI N M DICA CONTINUA Dermatolog aCMQ2015;13(4):305-312. Esteroides t picos: revisi n actualizada de sus indicaciones y efectos adversos en dermatolog a Topical corticoids: current data, its indications and adverse effects in dermatology Orly Cheirif Wolosky1, Mar a del Mar S ez de Ocariz2, Lorena Lammoglia Ordiales3. 1 Residente de dermatolog a, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonz lez . 2 Dermat loga pediatra, adscrita del Servicio de Dermatolog a Pedi trica del Instituto Nacional de Pediatr a 3 Cirujana dermat loga y dermatoonc loga, adscrita del Servicio de Dermatolog a del Hospital General Dr. Manuel Gea Gonz lez . RESUMEN ABSTRACT. Los corticosteroides t picos son los f rmacos m s utilizados en Topical corticosteroids are the most frequently used drugs in la pr ctica dermatol gica. El xito en el tratamiento depende dermatology. Their success depends on the adequate evalua- de un diagn stico cl nico preciso y de la evaluaci n adecuada tion of the patient, on an accurate clinical diagnosis, the site of del paciente, la zona de piel que se va tratar y la respuesta de la the skin and the special response of the dermatoses.

2 Topical dermatosis al esteroide que se va a aplicar. Los corticosteroides corticosteroids are classified by their strength, the same mole- t picos se clasifican por su potencia, pero la misma mol cula cule will have different strengh depending on the vehicle. There tendr diferentes indicaciones dependiendo del veh culo. Hay are many side effects which can be avoided if used correctly. muchos efectos adversos que se pueden evitar si stos se utili- Children are more prone to have systemic adverse effects to zan correctamente. Los ni os son m s propensos a desarrollar topically applied steroids. Skin adverse effects can occur with efectos adversos sist micos. Los efectos adversos locales m s prolonged treatment. The most common local adverse effects comunes son: atrofia de la piel, estr as, ros cea, acn , derma- include: atrophy of the skin, striae, rosacea, acne, perioral der- titis perioral, p rpura, hipertricosis, pigmentaci n, retraso en matitis, purpura, hypertrichosis, pigmentation, delayed wound la cicatrizaci n y exacerbaci n de infecciones de la piel.

3 Tam- healing, and exacerbation of skin infections. There are also sys- bi n se pueden presentar efectos adversos sist micos, como temic side effects like glaucoma and adrenal insufficiency but el glaucoma y la insuficiencia suprarrenal, pero son raros los they are rare. We must be aware that many patients with ste- casos reportados. Debemos estar conscientes de que muchos roid-responsive dermatoses remain under treated, and our role pacientes con dermatosis que responden a esteroides t picos is to optimize patient outcomes while minimizing the risk of permanecen err neamente tratados debido a que la dosis no complications and side effects. es la adecuada, y nuestro papel como dermat logos es optimi- K eywords : topical steroids, strength, side effects. zar los resultados cl nicos del paciente y reducir al m nimo el riesgo de complicaciones y efectos adversos. P alabras clave : esteroides t picos, potencia, efectos adversos. Introducci n cas comerciales, efectos secundarios, contraindicaciones y L os esteroides t picos constituyen una piedra angular en el tratamiento de diversas enfermedades derma- tol gicas.

4 Casi la mitad de las prescripciones realizadas complicaciones derivadas de su uso. En 1950, Hench y colaboradores ganaron el Premio Nobel de Medicina por su trabajo sobre los efectos de los por los dermat logos corresponden a estos agentes, por glucocorticoides en enfermedades reumatol Dos lo que es primordial para nuestra pr ctica diaria el cono- a os m s tarde, Sulzberger y Witten los utilizaron para cimiento actualizado de sus indicaciones, veh culos, mar- tratar enfermedades inflamatorias de la piel de manera CORRESPONDENCIA Orly Cheirif Wolosky n Prolongaci n Xochicalco 880, Santa Cruz Atoyac, Del. Benito Ju rez, CP 03310, Distrito Federal. Tel fono: 04455 51058690. DCMQ. Volumen 13 / N mero 4 n octubre-diciembre 2015 Dermatolog a Cosm tica, M dica y Quir rgica 305. EDUCACI N M DICA CONTINUA . t pica con la hidrocortisona, llamada sustancia f .2,3 Fue multiprote nas de choque t rmico inactivas, inmunofili- hasta 1961 cuando Reichling y Kligman utilizaron este- nas, ciclofilinas y calreticulina.

5 Cuando una hormona es- roides sist micos en d as alternos para el tratamiento de teroidea se une a su receptor, el complejo se disocia y el enfermedades de la piel, y en 1982 Johnson y Lazarus los receptor migra al n cleo. Una vez en el n cleo, el recep- probaron como terapia intravenosa en pulsos en el tra- tor se une a la secuencia de adn conocida como elementos tamiento del pioderma Desde entonces, los de respuesta de glucocorticoides y provoca un aumento o esteroides t picos y sist micos se han utilizado en enfer- disminuci n de los genes de medades de la piel, y se han convertido en el tratamiento Sus efectos antiinflamatorios se producen porque de primera l nea en muchas de estas patolog as debido a disminuyen la producci n de las siguientes citocinas y sus efectos antiinflamatorios, inmunosupresores, antipro- mol culas proinflamatorias: factor de necrosis tumoral- , liferativos y factor estimulante de colonias de macr fagos y granuloci- tos, il-1, il-2, il-6 e il8, mol culas de adhesi n intercelu- Farmacolog a y mecanismo de acci n lar (icam)-1, e-selectina, leucotrienos y El principal glucocorticoide natural es el cortisol (hidro- Tambi n tienen efecto sobre las siguientes c lulas.)

6 Cortisona), el cual se sintetiza a partir del colesterol por la corteza adrenal. La secreci n diaria de cortisol var a Neutr filos. El mayor efecto de los esteroides en los entre 10 y 20 mg, presenta un pico a las 8:00 y tiene neutr filos es la inhibici n de su adhesi n a las c lu- una vida media de 90 las endoteliales. Tambi n aumentan su liberaci n de Todos los esteroides tienen la estructura b sica de cua- la m dula sea causando neutrofilia, disminuyen su tro anillos del colesterol, con 17 tomos de carbono, tres llegada a sitios de inflamaci n y reducen la apoptosis. anillos hexano y un anillo pentano. La modificaci n de la Linfocitos. Los esteroides producen redistribuci n de estructura b sica de los cuatro anillos resulta en varieda- los mismos resultando en leucopenia transitoria, dis- des en la potencia, el efecto mineralocorticoide, la dura- minuyen la proliferaci n de las c lulas t efectoras, ci n de acci n y metabolismo, sobre todo en los agentes reducen la funci n de las c lulas b y la producci n de sist ,6,7 anticuerpos.

7 Si bien los esteroides act an sobre c lu- El anillo b sico de los esteroides es el ciclopentanoper- las t y b, la inmunidad celular es mucho m s suscepti- hidrofenatreno, el cual se puede modificar con m ltiples ble a los glucocorticoides que la inmunidad humoral, procesos, como halogenizaci n, metilaci n, acetilaci n pues los linfocitos b son m s resistentes al efecto de los o esterificaci n, para mejorar su efectividad y disminuir glucocorticoides. sus efectos La halogenizaci n consiste en Eosin filos. Los glucocorticoides disminuyen los eosi- a adir un tomo de cloro o fl or en la posici n c6 o c9 n filos circulantes e incrementan su apoptosis. del anillo b sico para protegerlo de las enzimas de la epi- Monocitos y macr fagos. Los glucocorticoides antagoni- dermis, produciendo as efectos antiinflamatorios en la zan la diferenciaci n de los macr fagos e inhiben mu- chas de sus funciones, por lo que disminuyen su pro- El primer esteroide t pico utilizado fue la hidrocor- ducci n, diferenciaci n y presentaci n de ant genos.

8 Tisona, sin embargo, con el tiempo se han introducido Mastocitos. Los esteroides disminuyen su producci n f rmulas m s potentes al modificar la estructura qu mica de ,11,12,13. del mismo. Los esteroides t picos actuales derivan de la hidrocortisona, prednisolona y Clasificaci n Los esteroides esterificados tienen una gran actividad Seg n McKenzie, los esteroides t picos se clasifican lipof lica y, por lo tanto, una fuerte absorci n percut nea por su efecto vasoconstrictor. El mecanismo por el cual y gran facilidad para ser degradados. A stos se les cono- causan vasocontricci n a n no es bien conocido, pero ce como esteroides suaves o soft steroids, tienen un r pido se cree que se asocia a la inhibici n de vasodilatadores efecto terap utico con producci n de metabolitos no t xi- naturales, como la histamina, bradicinina y prostaglan- cos, lo que causa menos efectos sist dinas. Los esteroides t picos causan disminuci n de la Los esteroides t picos act an sobre diferentes tejidos y dilataci n de los capilares en la dermis, reduciendo as.

9 Tipos celulares, a nivel intra y extracelular. El efecto de los el ,14. glucocorticoides en las c lulas es mediado v a el receptor La clasificaci n de los esteroides t picos por su efecto de glucocorticoides, una prote na de 777 amino cidos. vasoconstrictor se bas en colocarlos en piel normal de ste se mantiene en el citoplasma como un complejo de voluntarios sanos, y observar la capacidad de cada uno DCMQ. Dermatolog a Cosm tica, M dica y Quir rgica Volumen 13 / N mero 4 n octubre-diciembre 2015. 306. ORLY CHEIRIF WOLOSKY Y COLS. ESTEROIDES T PICOS. para producir blanqueamiento de la piel, el tiempo en Los ung entos son efectivos porque aumentan la ab- que lo lograban y el tiempo de su acci n. La potencia va- sorci n percut nea de los esteroides t picos al incremen- soconstrictora se asocia a su capacidad tar la hidrataci n y temperatura de la piel. Tienen una Existen diversas clasificaciones que dividen a los este- base grasosa hidrof lica, la cual usualmente es parafina roides seg n su potencia.

10 La clasificaci n estadounidense blanca que forma una capa oclusiva sobre la piel, previ- los divide en siete grupos, mientras que la clasificaci n niendo la p rdida de agua y ,15,20 stos se utilizan brit nica solamente los divide en cuatro grupos, ya que sobre todo en piel muy seca o hiperquerat sica de plantas en esta ltima no se toma en cuenta el veh culo utilizado. y palmas, y en placas escamosas de psoriasis para ayudar Ambas clasificaciones van de mayor a menor potencia: a rehidratar el estrato c rneo. Se deben evitar en reas superpotentes (grupo 1), potentes (grupos 2 y 3), de poten- intertriginosas por el riesgo de maceraci n, foliculitis y cia intermedia (grupos 4 y 5) y de baja potencia (grupos 6 absorci n ,18. y 7) (tabla 1).2,16 Las cremas son las m s usadas para dermatosis agudas y subagudas, contienen agua y aceite y el agente activo se Veh culos y absorci n dispersa entre ambas. Las cremas no se sienten grasosas, Las f rmulas cl sicas se siguen presentando en diferen- lo cual es importante para algunos pacientes; sin embar- tes veh culos, como cremas, ung entos, lociones, geles o go, por otro lado, pueden secar la piel, por lo que se re- aerosoles.