El estudio de casos y controles: su diseño, análisis e ...

1 Revista Mexicana de Pediatr a Volumen N mero Septiembre-Octubre Volume 70 Number 5 September-October 2003. Art culo: El estudio de casos y controles: su dise o, an lisis e interpretaci n, en investigaci n cl nica Derechos reservados, Copyright 2003: Sociedad Mexicana de Pediatr a, AC. Otras secciones de Others sections in este sitio: this web site: ndice de este n mero Contents of this number M s revistas More journals B squeda Search Ensayo Revista Mexicana de Pediatr aVol. 70, N m. 5 2003. pp 257-263. El estudio de casos y controles: su dise o, an lisis e interpretaci n, en investigaci n cl nica (Case control studies. Design, analysis and interpretation in clinical research). Manuel G mez-G mez,* Cecilia Danglot-Banck,* Sigfrido G Huerta Alvarado,** Guadalupe Garc a de la Torre*. RESUMEN. Se hace una revisi n de los estudios de casos y controles, su dise o, sus principales caracter sticas, ventajas y desventajas, la manera correcta de seleccionar a los casos y a los controles, los principales sesgos a los que est n expuestos, la manera de efec- tuar el an lisis estad stico con la raz n de momios, el intervalo de confianza al 95% y el valor de p; con la recomendaci n de utilizar un programa estad stico como el SPSS para efectuar la regresi n log stica.

2 Finalmente se comenta que con el refinamien- to tecnol gico la metodolog a de este estudio ser de mayor utilidad. Palabras clave: estudio de casos y controles, epidemiolog a, estudios observacionales, raz n de momios. SUMMARY. It is made a revision of case-control studies, their design, main characteristic, advantages and disadvantages, the correct way to se- lect cases and controls, biases, statistical analysis with the odds ratios, the 95% confidence interval and the p values; with the rec- ommendation of using a statistical program as the SPSS to make logistic regression. Finally it is commented that with the technological refinement the methodology of this study will be of more utility. Key words: Case-control studies, observational studies, epidemiologic studies, odds ratio. El dise o de casos y controles en la epidemiolog a aplica- En esencia, se trata de un estudio anal tico que con da a la cl nica es una estrategia metodol gica cuya aplica- mayor potencia que un estudio transversal para investigar ci n va m s all de la investigaci n acerca de la causalidad causalidad, se le conoce tambi n como estudio de casos y en enfermedades cr nicas: se usa tambi n en la soluci n testigos, o bien, como estudio retrospectivo (ya que la de problemas de diagn stico, pron stico y tratamiento de investigaci n se hace a partir de personas enfermas, a tra- las enfermedades, a un lado de estudios de brote y tami- v s de interrogatorio, o a partir de la informaci n de ex- zaje entre ,2 Mediante este dise o se hace la com- pedientes cl nicos).

3 Se emplea con frecuencia para paraci n de dos grupos de personas: uno de ellos identificar los factores de riesgo que se asocian causal- afectado por una enfermedad en particular ( casos ) y mente con las enfermedades. La unidad de an lisis es el in- otro formado por personas que de captarlos para estu- dividuo y ordinariamente se usan datos de fuentes dio no padec an sta (controles), pero estuvieron ex- primarias (entrevistas con personas), sobre todo cuando puestos al factor que posiblemente est asociado se averigua la exposici n a un factor, aunque tambi n la causalmente con la enfermedad. informaci n se obtiene a partir de datos de fuentes secun- darias (expedientes).3-6 En el cuadro 1 aparecen las venta- jas y desventajas que tiene el empleo de este dise o; las ventajas podr an resumirse diciendo que consumen me- nor tiempo y dinero, requieren de menor n mero de su- * Maestr a en Ciencias de la Salud, con nfasis en Epidemiolog a. ** Profesor de Epidemiolog a Cl nica, Departamento de Salud jetos de estudio y no representan ning n riesgo para ellos.

4 P blica Facultad de Medicina. Sus desventajas que al no tener como base una poblaci n 257. G mez GM y cols. El estudio de casos y controles MG. Cuadro 1. Ventajas y desventajas de los estudios de casos y controles. Ventajas Desventajas Apropiados para investigar enfermedades raras o de Poco tiles cuando la frecuencia de exposici n al factor de riesgo larga latencia es baja Relativamente r pidos de montar y conducir Al no tener una base poblacional no producen estimativos directos (duran poco tiempo) de incidencia y prevalencia Consumen menor tiempo y dinero que otros dise os Problemas para definir la poblaci n fuente de los casos epidemiol gicos Requieren de un menor n mero de sujetos Problemas para medir adecuadamente la exposici n Permiten el estudio simult neo de varios factores de riesgo Se puede presentar causalidad inversa Al ser observacional no representa riesgo para los sujetos Expuestos a la producci n de sesgos: de selecci n, informaci n, de estudio confusi n CaE Cuadro 2. Cuadro de contingencia para el estudio de casos y controles.

5 Ca CaE casos Controles N1. Co Expuestos a b ni No expuestos c d no N Ca mi mo n CoE Marginales fijos N2. Co CoE. les, que deben ser representativos de la poblaci n que Figura 1. Ara a de Kleinbaum que muestra el dise o de un no desarrollaron el evento (muestra), para as evitar el estudio de casos y controles. tener que estudiar a toda la poblaci n. Tanto casos como controles en teor a deben tener representatividad, simultaneidad y homogeneidad. La representatividad se la incidencia y prevalencia no se estiman de manera direc- refiere a que los casos sean todos los existentes en un ta, son poco tiles cuando el riesgo de exposici n a un fac- lugar y tiempo determinados y los controles deben de tor es bajo y est n expuestos a sesgos de selecci n, de representar a los sujetos de esa misma poblaci n que se informaci n y de confusi n. Aqu se abordar n sus princi- pueden convertir en casos . La simultaneidad significa que pales particularidades metodol gicas. se obtuvieron a los controles en el mismo tiempo del que surgieron los casos .

6 Homogeneidad significa que los DISE O controles se deben obtener de la misma cohorte de donde surgieron los casos independientemente de la ex- En la figura 1 se muestra el dise o de un estudio de casos posici n bajo estudio . y controles. De la muestra N1 se toman los casos y de la Selecci n de casos . La definici n de caso es impor- muestra N2 se toman los controles. Una vez que se han tante en todos los estudios epidemiol gicos y se consi- cuantificado los casos y los controles, que se expusieron dera fundamental en el estudio de casos y controles, ya y que no se expusieron al factor de riesgo que se preten- que de su correcta definici n depende la capacidad del de evaluar los datos suelen consignarse en una tabla de estudio para detectar la asociaci n. Se deben hacer dos contingencia como la presentada en el cuadro 2. definiciones, una conceptual y otra operacional. La sensibilidad y especificidad en la definici n de caso SELECCI N DE PACIENTES puede tener efecto no s lo en la validez de la estima- ci n, sino que afecta tambi n el tama o de muestra, el Se considera que la adecuada selecci n de pacientes es poder estad stico y la precisi n de los estimadores utili- crucial para la validez del estudio .

7 La poblaci n fuente, zados para evaluar la asociaci n. La clasificaci n con cri- definida sta como aqu lla de donde provienen los ca- terios muy estrictos (baja sensibilidad) lleva a una sos, adem s debe ser utilizada para obtener a los contro- reducci n en el tama o de muestra y una reducci n del Rev Mex Pediatr 2003; 70(5); 257-263 258. MG G mez GM y cols. El estudio de casos y controles poder estad stico, mientras que una definici n m s laxa 3) Exactitud comparable. Se debe medir con igual rigor (poca especificidad) puede llevar a mala clasificaci n y la magnitud de la exposici n de inter s de los casos y sesgar el efecto que se mide. Es conveniente comentar de los controles. que es m s apropiado un estudio peque o con validez 4) Eficiencia. El estudio debe obtener la mejor y mayor interna, es decir sin sesgos, que un estudio grande con informaci n de lo que se est investigando, logrando gran precisi n estad stica, pero con resultados sesgados. un equilibrio con los gastos de tiempo y los recursos.

8 Es m s conveniente la utilizaci n de casos de recien- te diagn stico (incidentes) sobre el uso de casos ya co- La fuente de los controles puede ser la poblaci n o nocidos o sobrevivientes (prevalentes), que pueden comunidad de procedencia de los casos , registros hospi- condicionar sesgo de selecci n o de memoria. La posible talarios, registros de enfermedades, amigos o familiares fuente de selecci n de los casos son las series hospitala- de los casos y finalmente, tambi n podr an ser tiles los rias, cl nicas, registros, sistemas de vigilancia y certifica- pacientes fallecidos en donde se entrevista a un familiar dos de defunci n. cercano para investigar las caracter sticas bajo estudio , Selecci n de controles. Es un punto importante de aun cuando pueden generarse sesgos de informaci n. En resolver, ya que este grupo debe representar la frecuen- el cuadro 3 se presentan los principales sesgos que pue- cia de los factores de riesgo presentes en la poblaci n den haber en un estudio de casos y ,8.

9 Fuente de donde surgieron los casos . Se consideran cua- tro principios b sicos:20,21 TAMA O DE MUESTRA. 1) Base de estudio . Los casos y los controles representan Otro aspecto importante, adem s de la forma de selec- la experiencia de una misma poblaci n base. Esto se ci n de los casos y los controles, es el n mero de ele- obtiene cuando se elige a los controles de una mues- mentos que ser n incluidos en el estudio , ya que de ello tra aleatoria de individuos que pertenecen a la pobla- depender la posibilidad de comprobar la hip tesis de ci n fuente de los casos . asociaci n entre un factor de riesgo y una enfermedad 2) Evitar la confusi n. Consiste en utilizar t cnicas como (o relaci n causa-efecto). Es importante subrayar que restricci n, estratificaci n o pareamiento para dismi- estos estudios no se limitan a la b squeda de factores nuir o eliminar el efecto de confusores potenciales. asociados nicamente a enfermedades, sino a cualquier Cuadro 3. Sesgos en el estudio de casos y controles.

10 1. Sesgo de selecci n: surgen al identificar a la poblaci n en estudio . De tasa de admisi n hospitalaria (Berkson). Las personas hospitalizadas no son representativas de la poblaci n general Autoselecci n (voluntarios). Los voluntarios pueden no representar a la poblaci n general Efecto del obrero sano. Habitualmente los individuos en edad laboral son m s sanos que la poblaci n general Serie de autopsias. Representan una muestra no aleatoria de todas las muertes Discordancia en tiempo. Cuando el estudio de dos grupos no se hace al mismo tiempo Duraci n. Se selecciona un mayor n mero de casos cr nicos (con mayor sobrevida) en un grupo y no en el otro De muestreo. Cuando el muestreo es no probabil stico Por p rdidas. Son diferentes las personas que fallecen antes de la realizaci n del estudio , migran, abandonan, etc., que las que se quedan y participan en l. 2. Sesgo de informaci n: resulta cuando la informaci n se obtiene de manera diferente en los enfermos que en los sanos con respec- to a la exposici n.