Espondilitis anquilosante. Conceptos generales

1 Septiembre-Diciembre 2013 / Volumen 8, N mero 3. p. 106-113El anquilosante . Conceptos generalesM nica Gonz lez-Rodr guez,* Antonio de Jes s Guerra-Soto,** Esther Guadalupe Corona-S nchez,** Alberto Daniel Rocha-Mu oz,** Eva Viviana D az-Gonz lez,** Laura Gonz lez-L pez**RESUMEN. La Espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad autoinmune, progresiva, sist mica, infla-matoria e incapacitante. Su prevalencia en M xico es del en la poblaci n general. Afecta m s a hombres en una relaci n de 5:1; la edad promedio de aparici n es de los 15 a los 40 a os de edad. Su etiolog a es multi-factorial; entre los agentes que llevan a su desarrollo se han implicado componentes gen ticos y ambientales, clave: Espondilitis anquilosante , complejo mayor de histocompatibilidad Ankylosing spondylitis (AS) is an autoimmune, progressive, systemic, inflammatory and dis-abling disease.

2 Its prevalence in Mexico is of in the general population. It affects men the most, in a 5:1 ratio; the average age of onset is 15 to 40 years old. Its etiology is multifactorial; among the main agents lead-ing to its development are genetic and environmental words: Ankylosing spondylitis, major histocompatibility complex HLA-B27. * Programa de Servicio Social en Investigaci n en Salud. ** Programa de Servicio Social en Investigaci n en Salud en Centro M dico Nacional de Occidente. ** Instituto de Investigaci n en Reumatolog a y del Sistema Musculoesquel tico, Universidad de Guadalajara. ** Programa de Postdoctorado del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnolog a (CONACYT) y el programa de Postgrado en Ciencias de la Farmacolog a del Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS), Universidad de Guadalajara.

3 ** Programa de Doctorado en Farmacolog a, CUCS , Universidad de Guadalajara. ** Departamento de Medicina Interna-Reumatolog a. Hospital General Regional N m. 110, Instituto Mexicano del Seguro Social. Correspondencia:Dra. Laura Gonz lez-L pezAv. Salto del Agua 2192, Col. Jardines del Country, 44210. Guadalajara, Jalisco, M : NLa Espondilitis anquilosante (EA) es una enfer-medad autoinmune, progresiva, sist mica e in-flamatoria que afecta principalmente al esque-leto axial, con gran predominio en las articula-ciones sacroiliacas y columna ALa prevalencia de la Espondilitis anquilosante en M xico es de en la poblaci n Afecta m s a hombres en una relaci n de 5:1, entre los 15 y los 40 a Aunque el curso de la enfermedad es variable, aproximadamente el Revisi n - Opini nEste art culo puede ser consultado en versi n completa en: : 4 de octubre del 2013.

4 Aceptado con modificaciones: 22 de noviembre del lez-Rodr guez M y Residente. 2013; 8 (3): de los pacientes sufren deterioro funcional severo, el cual conduce a la discapacidad para laborar y realizar sus actividades cotidianas, as como a una disminuci n en su calidad de vida y un aumento de la ALa etiolog a de la Espondilitis anquilosante es multifactorial. Entre los agentes que llevan a su desarrollo se han implicado componentes gen ticos: entre 80 y 90% de los pacientes son positivos para el complejo mayor de histocom-patibilidad HLA-B27 (del ingl s human leuco-cyte antigen, ant geno leucocitario humano), en comparaci n con la baja prevalencia de HLA-B27 en la poblaci n general del 7 al 8%.5 En M xico se ha reportado que el 86% de los pa-cientes con EA son HLA-B27 Dentro de los factores ambientales se han relacionado algunos posibles agentes infeccio-sos como Yersinia, Shigella, Salmonella, Cam-pylobacter y Chlamydia, con la hip tesis de p ptidos artritog nicos , que son ant genos derivados de estas bacterias que podr an parti-cipar como desencadenantes de la enfermedad.

5 Aunque no se ha identificado el p ptido artri-tog nico espec fico, ste puede compartir cierta homolog a con el HLA-B27, que lo har a desen-cadenar una respuesta inmune en contra de las c lulas NESISEl HLA-B27 forma parte del complejo mayor de histocompatibilidad clase I que es encargado de la presentaci n de p ptidos a los linfocitos T para inducir una respuesta inmune. El papel patog nico del HLA-B27 contribuye, por s solo, con aproximadamente un 40% del riesgo gen ti-co total para desarrollar la presencia del p ptido artritog nico se refiere a la aparici n de p ptidos de ant genos externos, como bacterias intracelulares y virus; stos son presentados por el HLA-B27 y gati-llan la respuesta de los linfocitos T CD8. Los p ptidos presentados con importancia en la patog nesis se deben encontrar s lo en los te-jidos afectados, es decir, sinovia, tejido ocular e intestinal.

6 Como caracter stica estos p ptidos muestran mimetismo molecular con ligandos constitutivos propios, por lo que los linfocitos T CD8 activados pueden actuar sobre el organis-mo rompiendo la tolerancia y, en consecuencia, la autoinmunidad, produciendo da o tisular e inflamaci ,11 Es bien conocido que varios p p-tidos derivan de Yersinia, Shigella, Campylo-bacter, Chlamydia, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, aunque se sabe que estos p ptidos pueden causar una reacci n cruzada13,14 y, de esta manera, desencadenar la ,12 PAPEL DEL TNF- TNF- (factor de necrosis tumoral alfa, por sus siglas en ingl s) es una citocina expresada principalmente en la membrana celular que in-duce la respuesta inflamatoria; participa en la proliferaci n celular, la actividad citot xica, la apoptosis y la expresi n de las mol culas de ad-hesi n, adem s de ser un mediador letal en la respuesta inmune aguda y cr nica de las enfer-medades inflamatorias cr nicas e infecciosas.

7 Es secretado principalmente por las c lulas del sis-tema inmune: monocitos, macr fagos, linfocitos T principalmente CD4 , linfocitos B, c lulas NK (natural killer) y neutr filos; tambi n pue-de ser producido como respuesta a un est mulo: endotelio, cerebro, ri n, miocitos, adipocitos, fibroblastos y osteoclastos. La s ntesis de ste puede ser inducida por el propio TNF- y por citocinas como el interfer n g (INF- ), las inter-leucinas IL-1, IL-2 e IL-12; el factor estimulan-te de colonia de granulocitos-macr fagos (GM-CSF) y el factor activador de plaquetas (PAF); tambi n puede ser activada por virus, par sitos, bacterias, c lulas tumorales, isquemia, trauma y radiaci A su vez, puede impulsar la pro-ducci n de IL-2, IL4, IL-6, IL-10, IL-1, IL-18, IFN- , factor de crecimiento y transformaci n beta (TGF- ), factor inhibidor de la migraci n (MIF), entre otras muchas cuanto a la relaci n del HLA-B27 con el TNF- , ste activa las c lulas endoteliales, in-108 Espondilitis anquilosanteEl Residente.

8 2013; 8 (3): la movilizaci n de las mol culas de ad-hesi n (IL-1, IL-6, IL-12) y la expresi n de las mol culas HLA-A, B; adem s, estimula los an-t genos que participan en la adhesi n de leuco-citos y plaquetas en la superficie ,14 Sobre las caracter sticas g nicas del TNF- , ste se encuentra en el brazo corto del cromoso-ma seis en dentro de la regi n del com-plejo mayor de histocompatibilidad clase III, en-tre los genes HLA-B y el factor C del complemen-to. Existe una relaci n entre el TNF- y HLA, ya que los genes dentro del MHC tienen un alto grado de polimorfismo y, por la marcada cercan a entre los genes HLA-B y HLA-DR se investiga la existencia de haplotipos que influyan en la ex-presi n de TNF- ; adem s se sabe que el 60% de las variaciones del TNF- est n gen ticamente ,16 No obstante, es conocido que dentro del locus del TNF es altamente polim r-fico, con cinco microsat lites y numerosos SNP (polimorfismos de nucle tido simple), algunos de los cuales podr an regular la expresi n g nica, lo que es importante tanto en enfermedades au-toinmunes como en procesos infecciosos y enfer-medades cr nicas, donde a esta citocina se le ha atribuido un importante papel en el desarrollo y severidad de la patolog ,29 RECEPTORES DEL TNF- La respuesta del TNF- depende directamente de la uni n a sus receptores.

9 Stos son glicopro-te nas transmembranales con tres dominios en su estructura: 1) un dominio extracelular con m ltiples regiones ricas en ciste nas que faci-litan la uni n ligando-receptor, 2) un dominio hidrof bico que atraviesa la membrana, y 3) un dominio intracelular que lleva a cabo la trans-ducci n de las se Un est mulo adecuado es capaz de causar una actividad citot xica ade-cuada para ambos Existen dos tipos de receptores estructural-mente diferentes: receptor tipo I (TNFR1; p55 o p60) y receptor tipo II (TNFR2; p80 o p75). Se ca-racterizan por presentar una alta promiscuidad molecular con respecto a sus Est n en todos los tipos de c lulas, excepto en los eritroci-tos. La uni n al TNFR1 es irreversible, mientras que la uni n al TNFR2 presenta una asociaci n muy baja, una cin tica bastante r El TNFR2 puede comportarse como un pasador del ligando : puede ligar el TNF- y luego pasarlo al TNFR1 para potenciar la uni n ligando-receptor y, por lo tanto, la acci n del TNF- cuando las concentraciones de ste son muy ,31-33La distribuci n del TNFR1 es m s amplia: se expresa en muchos tipos de c lulas y se ha aso-ciado con la respuesta inflamatoria por medio del TNF- soluble (sTNF- ); participa de forma importante en procesos apopt ticos mediados por las se ales de la v a Fas-FasL.

10 Los domi-nios intracelulares del TNFR1 se unen a las prote nas de interacci n con receptores (RIP), junto con las prote nas de dominio mortal aso-ciadas al receptor TNFR1 (TRADD); pueden ge-nerar dos v as de acci n: mediar la apoptosis o activar se ales proinflamatorias. La expresi n del TNFR2 responde a la forma transmembranal; en la respuesta tisular local est involucrada principalmente en procesos apopt ticos del TNF- por una v a diferente a la del TNFR1, ya que participan las mol culas TRAF (TNF receptor-associated factor).22 Un amplio rango de respuestas celulares, como la proliferaci n, diferenciaci n, citotoxicidad y apoptosis son inducidas por receptores que me-dian en forma cooperativa o CL NICASEl curso de la enfermedad es variable: puede manifestar periodos de exacerbaciones y remi-siones espont neas, principalmente al inicio de la afecci En muchos casos puede existir un retardo en el diagn stico hasta de 5 a 10 a os; ste es mayor en ,17 La sintomatolo-g a caracter stica es la lumbalgia inflamato-ria con rigidez matinal de m s de 30 minutos, que mejora con la actividad f sica y no con el reposo.