Espondiloartritis anquilosante: revisión de hallazgos ...

1 Rev Chil Rad. 2016;22(4):171---183. ART CULO DE REVISI N. Espondiloartritis anquilosante: revisi n de hallazgos imagenol gicos en la columna Andr s Sanhueza Z. a, , Juan Carlos Prieto R. a , Jose Weisz C. b , Francisca Leiter Herr n a , Sergio Soto F. c , Francisco Chiang O. c y Luis Lira S. c a Universidad de los Andes, Santiago, Chile b Universidad de Chile, Santiago, Chile c Cl nica D vila, Santiago, Chile Recibido el 10 de septiembre de 2016; aceptado el 18 de noviembre de 2016. Disponible en Internet el 20 de diciembre de 2016. PALABRAS CLAVE Resumen Espondilitis; Introducci n: La espondilitis anquilosante (EA) es la artropat a seronegativa m s com n y repre- Anquilosante; sentativa. Se caracteriza por inflamaci n cr nica del esqueleto axial, dolor referido a la columna Romanus; vertebral de tipo inflamatorio y rigidez progresiva. T picamente se manifiesta en pacientes Andersson; j venes que inician su sintomatolog a entre los 20-30 an os de edad y est ligada al ant geno Espondilodiscitis leucocitario humano B-27 (HLA B-27).

2 Las im genes son fundamentales en el manejo de estos pacientes. Es deber del radi logo reconocer los hallazgos imagenol gicos presentes. Objetivos: Realizar una revisi n pictogr fica de hallazgos imagenol gicos presentes en la columna vertebral de pacientes portadores de EA. Material y m todo: An lisis de las manifestaciones imagenol gicas de columna m s represen- tativas de la EA en pacientes de nuestro centro en radiograf a convencional, TC y RM, junto con posibles complicaciones y diagn sticos diferenciales. 2016 SOCHRADI. Publicado por Elsevier Espan a, Este es un art culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND ( ). KEYWORDS Ankylosing spondyloarthritis: Review of spinal imaging findings Spondylitis;. Ankylosing; Abstract Romanus; Introduction: Ankylosing spondyloarthritis (AS) is the most common and representative of sero- Andersson; negative spondyloarthropathy. It is characterised by chronic inflammation of the axial skeleton, Spondylodiscitis leading to chronic back pain and progressive stiffness.

3 It typically occurs in young patients, with symptoms often appearing with peak onset between 20 and 30 years of age, and is strongly Autor para correspondencia. Correo electr nico: (A. Sanhueza Z.). 0717-201X/ 2016 SOCHRADI. Publicado por Elsevier Espan a, Este es un art culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://. ). 172 A. Sanhueza Z. et al. associated with human leukocyte antigen B-27 (HLA B-27). Current imaging techniques are central in the management of these patients. The recognition of its classic imaging findings and its complications is essential for radiologists. Objectives: To present a pictorial review of the spinal imaging findings in patients with AS. Methods and materials: An analysis will be made of the spinal imaging findings in conventional radiography, CT and MRI in multiple patients from our medical centre. The most representative findings, complications, differential diagnoses, and some radiological key points will be shown. 2016 SOCHRADI.

4 Published by Elsevier Espan a, This is an open access article under the CC BY-NC-ND license ( ). Introducci n sobre todo en etapas tempranas, por lo que el diagn stico precoz de estas patolog as es imperativo6 . La espondilitis anquilosante (EA) es una artropat a que se Muchas diferentes lesiones inflamatorias en la columna encuentra dentro del grupo de artropat as seronegativas vertebral pueden ocurrir en la EA. El compromiso puede (con ant geno reumatoideo negativo), siendo la entidad m s ser seo, del disco, de articulaciones sinoviales y/o ente- com n y representativa de ellas. Se caracteriza por inflama- sis. Las lesiones vertebrales llevan en una ltima instancia ci n cr nica del esqueleto axial, con dolor de espalda de tipo a la formaci n de sindesm fitos y anquilosis. inflamatorio y rigidez progresiva, que tambi n puede invo- Las im genes actuales cumplen un rol fundamental en lucrar caderas, hombros, articulaciones perif ricas y entesis la evaluaci n, tanto a nivel de articulaciones sacroil acas, (que corresponden a sitios de inserci n de ligamentos, m s- como en la columna vertebral1.)

5 Un protocolo adecuado culos, fascias o c psulas en un segmento seo). para su detecci n es de suma importancia para diferen- T picamente se manifiesta en pacientes j venes que ciar estas lesiones y as pesquisar a tiempo esta patolog a. inician su sintomatolog a entre los 20 y 30 an os, que pre- Este manuscrito se centra principalmente en los hallazgos sentan en general buena respuesta a antiinflamatorios no imagenol gicos de la EA en la columna. esteroideos1 . En cuanto a la predilecci n por sexos, existe gran disparidad de los datos, sin embargo, habitualmente se encuentra una relaci n H:M de 2:12 . Discusi n El termino espondilitis se refiere a inflamaci n de la v r- tebra o espondilos y anquilosante se refiere a compromiso Hace algunos an os, los cambios imagenol gicos que orien- fibr tico o con osificaciones que forman uniones entre arti- taban el diagn stico de EA se basaban principalmente en la culaciones de la columna, tanto articulaciones facetarias radiograf a simple, sin embargo, estas alteraciones tardan al como discos intervertebrales3.

6 Estas uniones en un princi- menos 5 an os en aparecer una vez manifestados los primeros pio son afectadas por un proceso inflamatorio subagudo o s ntomas7,8 . Actualmente son reconocidas como las princi- cr nico, con edema adyacente. Posteriormente, las lesio- pales alteraciones imagenol gicas la espondilitis anterior nes erosivas se vuelven inactivas y se produce formaci n de florida o lesi n de Romanus, discitis o lesi n de Andersson, tejido seo, que llena el espacio erosionado y forma puen- anquilosis, sindesm fitos, artritis de articulaciones apofisia- tes entre huesos y hacia el extremo del ligamento afectado, rias y costovertebrales, entesitis, lesiones de los ligamentos creando una nueva entesis. Estas nuevas entesis tienen una interespinosos y fracturas por insuficiencia. alta actividad metab lica, con abundantes terminales ner- Muchas entidades pueden tambi n comprometer estos viosas y son responsables de los s ntomas de caracter sticas elementos, como la artritis reumatoide, la degeneraci n inflamatorias4.

7 Discal, la hiperostosis idiop tica esquel tica difusa (o DISH. La enfermedad est fuertemente ligada al ant geno leu- en sus siglas en ingles), espondilodiscitis pi gena, fractu- cocitario humano B-27 (HLA B-27), con una prevalencia del ras vertebrales, enfermedad de Paget, dan ando el periostio, 5-15% en pacientes con HLA B-27 positivo, que poseen un discos, articulaciones, c psulas y ligamentos. riesgo 20 veces mayor que poblaci n sin este ant geno. Estas condiciones pueden ser diferenciadas de las espon- En Latinoam rica la prevalencia de EA est cerca del 10/ diloartropat as y espec ficamente de la EA gracias al habitantes2,5 . conjunto entre historia cl nica, laboratorio e im genes. Su diagn stico est basado en la cl nica caracter stica de Dentro del estudio imagenol gico con diferentes t c- dolor de espalda de tipo inflamatorio, en pacientes meno- nicas, es importante mencionar que es de utilidad un res de 40 an os, detecci n de HLA B-27 y reactantes de fase protocolo espec fico para espondiloartropat as en el caso de aguda elevados (PCR, VHS), asociado a hallazgos radiol gi- RM, ya que se busca detectar edema de estructuras afecta- cos de sacroile tis y manifestaciones caracter sticas en la das, siendo un protocolo til en la evaluaci n de la columna columna vertebral.

8 Vertebral la secuencia ponderada en T1 TSE junto a una El tratamiento de esta patolog a ha ido desarroll ndose secuencia de inversi n-recuperaci n de tiempo corto (STIR). en el tiempo, con AINES a dosis m xima como los f rmacos Debe ser empleada una matriz de 512 pixeles, con un gro- de primera l nea y terapia f sica (terapia inicial), y en sor de corte de 3 a 4 mm, adquirida con un resonador de caso de no responder, pueden ser utilizados f rmacos inhi- 1,5 Tesla. La administraci n de gadolinio asociada a secuen- bidores de TNF alfa, que han mostrado xito terap utico, cias con saturaci n grasa T1 turbo spin eco se requieren para Espondiloartritis anquilosante: revisi n de hallazgos imagenol gicos en la columna 173. una mejor evaluaci n de algunos aspectos, como por ejem- es decir, uni n entre ligamento y hueso, y por lo tanto plo la entesitis, seg n la experiencia de algunos autores1 , al su inflamaci n se llamar entesitis. En fases tard as, el igual que la evaluaci n de abscesos asociados a la espondilo- borde comprometido presenta una hiperintensidad en T1, discitis s ptica, para la evaluaci n de tejido necr tico, ver con reas de degeneraci n grasa de la m dula sea.

9 Sola- la extensi n de masa de partes blandas y el realce discal. mente en esta etapa es visible la alteraci n conocida como Tambi n son tiles las secuencias STIR, particularmente en shiny corners en la radiograf a convencional (descrita a con- la evaluaci n de articulaciones costovertebrales. tinuaci n), luego de un curso cr nico de inflamaci n1,5 . En radiolog a convencional, la EA en su forma m s precoz se presenta como una cuadratura (squaring) de los cuer- Manifestaciones imagenol gicas: radiograf a pos vetebrales, que es evidente en la proyecci n lateral de convencional, TC y RM columna (fig. 2). Esta configuraci n vertebral se debe en parte a la presencia de sindesm fitos, que corresponden a calcificaciones u osificaciones heterot picas de ligamentos Espondilitis anterior, posterior y cuadratura . o de fibras del anillo fibroso que rellenan la concavidad del cuerpo vertebral anterior normal del cuerpo vertebral. Por otro lado, la pre- sencia de entesitis y posterior esclerosis es llamado signo Las alteraciones estructurales iniciales de la EA fue- del borde reluciente o shiny corner sign o lesi n de Roma- ron descritas por Romanus e identificadas en radiograf as nus; tambi n contribuyen a la cuadratura vertebral (fig.)

10 3). convencionales, las que consist an en erosiones que invo- La infiltraci n grasa en los bordes de cuerpos vertebrales lucraban los bordes anterior y posterior de las plataformas indica reas de previa inflamaci n. vertebrales, conocidas como lesiones de Romanus. La condi- Existen estudios que sugieren que estos dep sitos gra- ci n patol gica asociada es con relaci n al anillo epifisiario sos orientan al diagn stico de Espondiloartritis cuando se en pacientes j venes (entendi ndose como el reborde o observan 5 o m s de ellos11 . labrum seo donde se insertan las fibras del anillo fibroso)9. que en adultos se encuentra fusionado al cuerpo vertebral. La RM permite la detecci n de las lesiones de Romanus en Espondilodiscitis hasta el 67% de los pacientes con Espondiloartritis , y su espe- cificidad y sensibilidad aumentan en ausencia de n dulos de La inflamaci n del disco intervertebral es conocida con Schmorl, oste fitos y en pacientes menores de 40 an os10 . lesi n de Andersson, quien por primera vez la describi en Estas lesiones pueden detectarse tanto en etapas tem- 1937.