Exploración neurológica básica para el médico general

1 Regreso por las sendas ya visitadas Exploraci n neurol gica b sica para el m dico general Carrillo-Mora Paula,b, Barajas-Mart nez Karina Gabrielac Foto: Archivo Resumen La exploraci n neurol gica (EN) es la herramienta cl nica m s importante con que se cuenta en medicina para la detec- ci n y diagn stico de las enfermedades del sistema nervioso. le permita al m dico de primer contacto identificar eficaz- Como en muchas reas de la medicina, la integraci n de mente posibles alteraciones neurol gicas (sobre todo las m s los datos cl nicos obtenidos mediante la EN con los conoci- frecuentes o graves), para as poder brindar un tratamiento mientos neuroanat micos y neurofisiol gicos resulta de vital inicial adecuado o establecer criterios de referencia oportuna importancia para la correcta interpretaci n de la EN. Para el a otro nivel de atenci n. estudiante de medicina, con frecuencia la EN, y en general Palabras clave: Exploraci n neurol gica, neurolog a cl nica, las materias relacionadas con las neurociencias, son concep- medicina general , diagn stico, neuroimagen.

2 Tualizadas como muy extensas, dif ciles y ridas, por lo que resulta importante realizar de manera sencilla la ense anza Basic neurological examination de las distintas disciplinas neurocient ficas al estudiante de for the general practitioner medicina y al m dico en general . En este sentido, el obje- Abstract tivo del presente art culo es proponer un esquema para la The neurological examination (NE) is the most important realizaci n de una exploraci n neurol gica b sica (ENB) que clinical tool in medicine for the detection and diagnosis of nervous system diseases. In several medical areas, the inte- gration of clinical data with neuroanatomical and neurophys- a Neur logo/doctor en Neurociencias. Divisi n de Neurociencias. iological knowledge is of vital importance for the correct Subdivisi n de Neurobiolog a. Instituto Nacional de Rehabilitaci n utilization and interpretation of NE.

3 Frequently for the medical Dr. Luis Guillermo Ibarra Ibarra . Ciudad de M xico. students, the NE and other subjects related to neuroscience b Profesor del Departamento de Integraci n de Ciencias M dicas. Facultad de Medicina. UNAM. Ciudad de M xico. are conceptualized as lengthy, difficult and boring; so it is c Estudiante de tercer a o de Medicina. Facultad de Medicina. important to teach these subjects to the medical students UNAM. Ciudad de M xico. and general practitioners in a simple and comprehensive Correspondencia: Paul Carrillo-Mora. Correo electr nico: manner. Hence, the main objective of this paper is to propose Recibido: 29-enero-2016. Aprobado: 30-marzo-2016. a scheme for performing a basic neurological examination 42 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM. Carrillo-Mora P., Barajas-Mart nez (BNE) that will allow the primary care physician to readily La exploraci n neurol gica es la identify possible neurological disorders (especially the most herramienta diagn stica m s importante frequent or severe), in order to provide adequate initial treat- en las neurociencias cl nicas.

4 A pesar de ment or establish opportune reference criteria to another los impresionantes avances que existen en level of medical assistance. Key words: Neurological evaluation, clinical neurology, general los m todos de diagn stico paracl nico en medicine, diagnosis, neuroimaging. neurociencias, no existe ning n m todo que supere la cantidad de informaci n que puede obtenerse a trav s de un adecuado examen INTRODUCCI N cl nico neurol gico. No existe un estudio o Desde hace mucho tiempo, el estudio de las neuro- escala que pueda sustituirlo o soslayarlo. ciencias en medicina ha estado envuelto en distintos mitos y prejuicios. Las disciplinas relacionadas con las neurociencias, como la neuroanatom a, neuro- y cl nica neurol gica1. Es precisamente este ltimo fisiolog a, neurolog a, neurocirug a, neuroqu mica, punto el que pretende combatir el presente art culo. psiquiatr a, etc.

5 , suelen ser vistas por el estudiante de medicina como interesantes, pero a la vez muy Importancia de la exploraci n neurol gica complejas y dif ciles de entender o aprender, lo cual para el m dico general generalmente se refleja en que el alumno puede de- El examen neurol gico o exploraci n neurol gica sarrollar una verdadera neurofobia 1. Es decir, que (EN) es sin lugar a duda la herramienta diagn stica desarrolla distintos grados de aversi n por el estudio m s importante en las neurociencias cl nicas (neu- de las reas neurocient ficas. El aspecto negativo del rolog a, neurocirug a, neuropediatr a, etc.). A pesar desarrollo de esta aversi n trasciende en las malas de los impresionantes avances que existen en los m - notas que el alumno pueda obtener en las asigna- todos de diagn stico paracl nico en neurociencias, turas, y esto puede conducir a que el estudiante de no existe ning n m todo que supere la cantidad de medicina, ya como m dico general , no sea capaz de informaci n que puede obtenerse a trav s de un ade- identificar, tratar o canalizar adecuadamente a los cuado examen cl nico neurol gico.

6 De manera que pacientes neurol gicos, o incluso llegue a evitar el no existe un estudio o escala que pueda substituir o atender pacientes con estas enfermedades. soslayar el examen neurol gico de un paciente. Los Las causas de esta aversi n son m ltiples, y sin prop sitos que persigue la exploraci n neurol gica duda contribuyen aspectos tanto del individuo son los siguientes: (alumno) como del docente. En este sentido, con frecuencia el profesor presenta la informaci n de 1. Establecer si existe o no, una lesi n o una alte- manera aislada e inconexa, separando, por ejem- raci n funcional en el sistema nervioso, tanto plo, la ense anza de las materias b sicas (neuroa- central como perif rico. natom a, neurofisiolog a, etc.), de las asignaturas 2. Se alar cu l es la topograf a de esta lesi n o cl nicas como la neurolog a o neuroradiolog a, lo alteraci n funcional, es decir, en qu parte del que complica que el alumno desarrolle un verdade- sistema nervioso se encuentra la alteraci n (tallo ro pensamiento integral sobre las neurociencias.)

7 A cerebral, corteza cerebral, nervio perif rico, etc.). manera de ejemplo, en el estudio llevado a cabo por 3. Apoyar para conocer cu l es la naturaleza o etio- Moreno y Santiba ez en estudiantes de medicina, log a de la lesi n (hemorragia, infarto, absceso, se observ que las dos principales razones por las tumor, etc.). Aqu es prudente se alar que el que el alumno de medicina conceptualiza a las reas examen neurol gico, como cualquier t cnica neurocient ficas como muy dif ciles son: 1) se re- exploratoria en medicina, siempre debe estar quiere de mucho conocimiento de materias b sicas, precedido y guiado por un exhaustivo interroga- y 2) se tiene una pobre preparaci n en semiolog a torio y semiolog a de los s ntomas neurol gicos. Vol. 59, 5, Septiembre-Octubre 2016 43. Exploraci n neurol gica b sica alteraciones (sobre todo las m s graves o frecuentes), Toda EN debe iniciar por la evaluaci n del estado guiar la toma de decisi n de tratamientos inicia- de alerta y el estado mental, ya que para algunas les, realizaci n estudios paracl nicos, o establecer de las maniobras cl nicas ser necesario contar criterios de referencia a otro nivel de atenci n.

8 La con la atenci n y colaboraci n del paciente, por profundidad, extensi n y organizaci n de la ENB. en realidad no est definida, por lo que se pueden lo que conocer c mo se encuentra su estado encontrar textos con diferentes organizaciones y mental, nos permitir , adem s de evaluar sus propuestas al respecto. En el presente art culo se funciones cognitivas, conocer cual ser su grado presenta la propuesta de los autores pero el lector de cooperaci n para entender y seguir las puede consultar otras en distintas fuentes biblio- indicaciones. gr ficas2,3. EXPLORACI N DEL ESTADO DE ALERTA. La importancia del examen neurol gico para el Y LAS FUNCIONES CEREBRALES. m dico general radica en la elevada frecuencia de SUPERIORES . trastornos neurol gicos, como la cefalea, epilepsia, Toda EN debe iniciar por la evaluaci n del estado enfermedad vascular cerebral, etc., en la consulta de alerta y el estado mental, ya que para algunas m dica general .

9 Adicionalmente, por su gravedad de las maniobras cl nicas ser necesario contar con algunos de estos trastornos pueden poner en peligro la atenci n y colaboraci n del paciente, por lo que la vida del paciente o comprometer la funci n y conocer c mo se encuentra su estado mental, nos generar altas tasas de discapacidad. permitir , adem s de evaluar sus funciones cogniti- vas, conocer cual ser su grado de cooperaci n para Alcances y limitaciones entender y seguir las indicaciones. de la exploraci n neurol gica b sica Uno de los aspectos que m s desalienta a los estu- Estado de alerta diantes es que se piensa que la EN es tremenda- Comenzaremos por la descripci n del estado de mente extensa, demorada y complicada. Por ello, es alerta o estado de despierto (o de conciencia, se- importante resaltar que la EN exhaustiva en todos g n la literatura anglosajona). Se describen cinco sus apartados no siempre es necesaria, en la pr ctica estados: cotidiana con frecuencia se pone mayor atenci n en los apartados de la exploraci n que est n o pueden 1.

10 Alerta o despierto: El paciente tiene los ojos abier- estar alterados seg n lo obtenido en el interroga- tos, interact a y responde adecuadamente a los torio, optimizando as el tiempo y la complejidad est mulos verbales. de la exploraci n. Por esta raz n, en realidad no es 2. Confusi n (ocasionalmente se describe como ob- necesario ni pr ctico que el m dico general realice nubilaci n): El paciente tiene los ojos abiertos e con destreza la totalidad de la EN, y la propuesta interact a, pero tiene disminuida su capacidad es que realice una exploraci n neurol gica b sica de atenci n, por lo que es posible que responda (ENB) que incluya los aspectos clave de la explora- inadecuadamente a las preguntas. ci n con la finalidad de identificar correctamente 3. Somnolencia o letargo: El paciente tiende a que- los problemas neurol gicos m s comunes. darse dormido si no es estimulado de alguna Es importante mencionar que la ENB, por las manera, para alertarlo generalmente es suficiente razones antes mencionadas, no tiene la finalidad de el estimulo verbal o alg n estimulo t ctil.