FISIOPATOLOGÍA DE LA DIARREA AGUDA* - sld.cu

1 86 Rev Cubana Pediatr 1999;71(2):86-115 Actualizaci n de temasHospital Pedi trico Docente "Centro Habana"FISIOPATOLOG A DE LA DIARREA AGUDA* Dr. Ra l L. River n Corteguera1 RESUMENEs un art culo de revisi n de los aspectos importantes de la fisiopatolog a de ladiarrea. Se hace una descripci n de la fisiopatolog a intestinal que incluye laanatom a del intestino y de su superficie de absorci n y la estructura funcional dela mucosa intestinal. La fisiopatolog a normal de los l quidos de absorci n del agua y los electr litos. Absorci n de sodio pordifusi n electrog nica, unido al ion cloro, intercambio con el ion hidr geno yunido a sustancias org nicas como glucosa, amino cidos y algunos oligop ptidos;secreci n intestinal de agua y electr litos. Control intracelular de la secreci y moduladores extracelulares del transporte intestinal. Factores queaumentan la absorci n y reducen la secreci n.

2 Factores que estimulan la secreci ny reducen la absorci n Mecanismo fisiopatol gico de la DIARREA . Clasificaci n dela DIARREA infecciosa aguda: acuosa secretoria y osm tica; DIARREA con sangreinvasiva y no DeCS: DIARREA /fisiopatolog a; MUCOSA INTESTINAL/fisiopatolog a; INTESTINOS/fisiopatolog a; ABSORCION INTESTINAL.*Debido a la importancia que representaba la publicaci n de este material por su valorcient fico, se decidi por la direcci n de la revista y de la editora, aun con la cantidad dep ginas y figuras que conten a, no de acuerdo con lo establecido en las Instrucciones alautor , su inclusi n en este n mero de la revista (n. del edit.).1 Profesor Titular Principal del Departamento de Pediatr a. Facultad " General Calixto Garc a".Instituto Superior de Ciencias M fisiopatolog a de las enfermedadesdiarreicas constituye un elemento deextraordinaria importancia en su tratamientoefectivo.

3 Para su comprensi n es necesarioconocer las funciones fisiol gicasintestinales relacionadas con la absorci ny secreci n del agua y los electr litos, deigual forma que la distribuci n del agua enel organismo es esencial para comprenderlas alteraciones funcionales inducidas porlas enfermedades A INTESTINALLos mecanismos que rigen losmovimientos del agua y los electr litos en elintestino son los que permiten una absorci ncasi total de los vol menes h dricosprovenientes de la ingesti n de l quidos, delagua contenida en los alimentos y de lassecreciones digestivas. Cuando estosmecanismos se alteran por una infecci n u otrofen meno, el agua y los electr litos son malabsorbidos o no se absorben, lo que implica sup rdida considerable mediante las heces quese fugan por las diarreas. La terapia derehidrataci n oral tiene como base funcional lafisiolog a de mucosa intestinal y los trastornosdigestivos ,5 ANATOM A DEL INTESTINOY DE LA SUPERFICIEDE ABSORCI NEl intestino constituye una gran superficiede absorci n de agua, electr litos y otrosnutrientes.

4 Al igual que los dem s segmentosdel tubo digestivo, la pared del intestinodelgado est compuesta, del exterior alinterior, por 5 capas: la serosa, que es unaextensi n del peritoneo; la musculosa, queest formada por 2 capas de fibras mus-culares lisas, una externa longitudinal y otrainterna circular; la submucosa, formada porun tejido conjuntivo denso que contienec lulas dispersas, as como las gl ndulas deBr nner en el duodeno; la muscularismucosae, que est constituida por una capadelgada de fibras musculares; y la mucosa,formada por un epitelio de una sola capaque recubre un tejido conjuntivo deno-minado l mina propia. Es a nivel de lamucosa donde se ubican los principalesmecanismos que controlan la absorci n delagua y los electr litos4 (fig. 1).El intestino delgado tiene laforma de un tubo alargado, que en eladulto mide aproximadamente de 5 a 8 de 3 partes: el duodeno, elyeyuno y el leon.

5 El intestino grueso secompone de ciego y ap ndice; el colonascendente, transverso y descendente;el sigmoides; el recto y el canal una longitud de 1,5 m, y cada unode los segmentos tiene estructura yfuncionamiento ,6El intestino posee una superficie deabsorci n que se multiplica por variossistemas: las v lvulas conniventes, lasvellosidades y las v lvulas conniventes opliegues del Kerkring son replieguestransversales de la submucosarecubierta por la muscularis mucosae yla mucosa. Miden hasta 1 cm de di -metro, lo que las hace visiblesmacrosc picamente, y el intestinodelgado tiene alrededor de 1 000millones en su conjunto. El rea de lasuperficie luminal de la mucosa delintestino delgado se aumenta 600veces por la presencia de estospliegues, las vellosidades y vellosidades intestinales sonproyecciones de la mucosa en formade dedos de guante u hojas,representan alrededor de 10 millonesy son visibles con una lupa vellosidad tiene un vaso linf ticodenominado l cteo que se comunicacon los vasos linf ticos de la mucosay que se agranda para formar un senopeque o cubierto por c lulasendoteliales; entre el epitelio y el senocentral se encuentra una red de vasossangu neos.

6 Cada vellosidad intes-tinal est recubierta por una capa dec lulas epiteliales columnares deno-minadas enterocitos y en la base de88las vellosidades est n las criptas deLieberk hn o gl ndulas microvellosidades de los enterocitosforman el "borde en cepillo", que est compuesto por microvellosidades finas deaproximadamente 1 m de longitud por 0,1 mde ancho. Se estima que cada enterocitocontiene alrededor de 600 microvellosidadesy que 1 m2 de superficie absorbente contiene50 millones de estos elementos. Debido aellas, el rea de la superficie luminal de lamucosa del adulto es de aproximadamente200 m2. Esta superficie de absorci n tangrande muestra la importancia de losintercambios que en ella se llevan a cabo(fig. 2).Las microvellosidades producen unacapa superficial de glicoprote nas,denominada glicocalix, la cual contiene lostransportadores intestinales y las enzimasFIG. 1.

7 Estructura de las capas del intestino delgado y del intestino : OPS. Fisiolog a de la absorci n intestinal de agua, electr litos y macronutrientes. En: Manual de tratamiento de ladiarrea. Serie Paltex No. 13, 1987:4-20digestivas (glicoamilasa, sacarasa, maltasa,isomaltasa, lactasa, trealasa, enteroquinasay oligopeptidasas) que hidrolizan susrespectivos elemento de gran importancia enel intestino lo constituyen las criptas, cuyafunci n principal es la de producircontinuamente las c lulas epiteliales(enterocitos) que recubren las enterocitos que cubren las extre-midades y la parte media de las vellosidadesson c lulas epiteliales columnares y tienencomo funci n la absorci n, mientras quelos enterocitos de las criptas de las vello-sidades son c lulas epiteliales cuboideascon funci n c lulas inmaduras no diferenciadasde las vellosidades, maduran durante suemigraci n hasta alcanzar su capacidad deproducci n de enzimas digestivas espe-cializadas y transportar los nutrientes.

8 DeC onductoVilliMesenterioPeritoneo visceralMesocolonA p ndiceepiplocalTaenia coliFol culoM usc ularismucosaC lulas ganglionaresde los plexos submucosasy mesent ricoFol culolinf ticoG l ndula subm ucosaC apa muscularSubmucosaMucosaIntestino delgadoIntestino delgado89esta forma una misma c lula en su procesomigratorio y de maduraci n tiene lasfunciones secretorias y absortiva. Lasc lulas caducas son expulsadas al lumenintestinal, a trav s de su extremidad, en unper odo de 3 d as, lo que permite unarenovaci n constante del epitelio se depositan en el lumenintestinal alrededor de 250 g de c lulasepiteliales. Este sistema de renovaci ncelular es el m s r pido del la descamaci n es acelerada, comoocurre en la DIARREA , la vellosidad disminuyesu longitud mientras que la producci n dec lulas en las criptas aumenta, y de estaforma se fortalece el mantenimiento de laintegridad de la pared 2. Anatom a e histolog a del intestino : Tomado de Fricker J.

9 Halte aux meladies diarrhieques. Revue du Centre International de L Enfants 1993:204, FUNCIONALDE LA MUCOSA INTESTINALLos enterocitos tienen una membranaapical hacia el lumen intestinal y unamembrana basolateral (MBL) hacia elespacio intercelular enterocitario. Losenterocitos est n unidos entre s por losdesmosomas y los espacios lado correspondiente a la serosa seencuentra cerrado por la membranabasolateral y el que se corresponde con lamucosa, por los espacios intercelulares. Enla membrana basolateral se encuentran lasenzimas del sistema ATPasa-Na-K, quedirigen la "bomba de sodio"7,10 (fig. 3).Va so linf ticoArteriolaC a p ila r e sMucosaE p it el io in t e sti n a lM icrot bulosM itocon driaRibosomasRet culo glanularM ater ia l d e G o lgiLamina propiaM emb rana basalN cleoDesm osomaEspa cio inte rcelul arLisosom assss ssM icrovellosidadesV nulaRepliegue de la mucosa. U a v lvu la(800 a 900 v lvulas en el intestino delgado)nIn t e stin o d e lg a d o(di m etro: 2 cmlargo: 5m )Ve llosidades(1 0 m ill on e s e n to ta l )Ve llosidad inte stinal de 0,3 0,6 m m de altura90 FIG.

10 3. Estructura funcional de lamucosa intestinal (enterocito).Fuente: OPS. Fisiolog a de la absorci nintestinal de agua, electr litos ymacronutrientes. En: Manual detratamiento de la DIARREA . Serie PaltexNo. 13, 1987:4-20En la membrana apical del enterocito,que hace relieve en el lumen intestinal, esdonde se produce la recepci n, entrada ytransferencia de solventes y solutos parala porci n intracelular del enterocito. Dichasoperaciones ocurren por difusi n,transporte activo o transporte facilitado atrav s de la v a transcelular, y dirigen lassustancias a las porciones cercanas de lamembrana basolateral, que es laresponsable de traspasarlas al espaciointercelular del enterocito. Hay que destacartambi n la presencia de los espaciosintercelulares de los enterocitos, cuyo l mitees el estrechamiento formado por losmicrofilamentos que atan las unionesintercelulares. Ellos establecen la rutaparacelular que constituye la v a principalpara el tr fico de agua y mucosa es una membrana completaformada por una capa luminal, el epiteliobasal y capilares sangu neos; sin embargo,se le considera como una membrana conporos peque os cargados de l quido, atrav s de los cuales pasan agua, iones ,8,11,12 FISIOLOG A NORMALDE LOS L QUIDOS INTESTINALESN ormalmente a lo largo del intestinoexiste absorci n y secreci n de agua yelectr litos, o sea, que cada d a cantidadesconsiderables de stos transitan a lo largodel intestino delgado (fig.)