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1 Formulario de solicitud de clave de acceso al sistema de tramitaci n en l nea GICONAN ombre completo de la empresa o persona titular (si es persona jur dica debe declarar raz n social completa)RUTDATOS DE LA EMPRESAGiroDirecci nComunaRegi nTel fono FaxNombre completo RUTDATOS DEL REPRESENTANTE LEGALD irecci nComunaRegi nTel fonoDATOS DEL ENCARGADO T CNICON ombre completo Direcci nComunaRegi nDirector T cnicoAsesor T cnicoFechaDOCUMENTOS QUE ADJUNTA (marque los documentos que envia) Declaracion jurada relativa a la veracidad de la informacion entregadaEscritura p blica y modi caciones posterioresPoder del representante legal al responsable t cnico para realizar tr mites en el Instituto en nombre del titularResoluci n de autorizaci n de funcionamiento del establecimiento (bodega)BODEGAS DE ALMACENAMIENTO (para enlazar y visualizar en el sistema) Convenio de bodegage (en caso de no ser propia) o copia de resoluci n de registro en caso que sea distribuidor que cuente con autorizaci n sanitariaSi cuenta con inscripci n de titular se ale.
2 Complete esta secci n en caso de tener productos cosm ticos inscritos previo a la fecha de la presente solicitudNumero de empresaA o de inscripcionSi cuenta con incorporaci n de establecimiento se ale:Numero de empresaA o de inscripcion* Debe adjuntar resolucion de inscripcion de titular* Debe adjuntar resolucion de incorporacion de establecimiento importador o elaboradorMarque l nea de actividad otorgadaElaborador de productos de higieneElaborador de productos de bajo riesgoElaborador de productos de odorizanteImportador de productos de higieneImportador de productos de bajo riesgoImportador de productos de odorizanteEmailFirma Representante Legal* Debe ser Qu mico farmac utico para tramitar productos farmac uticos o cosm ticosRegistro interno Secci n Gesti n de tr mites* Certi cado de t tulo (Profesional Qu mico Farmac utico)RUTTel fonoEmailFirma Responsable t cnico
