Fragilidad y otros síndromes geriátricos - medigraphic.com

1 Vol. V N mero 2-2010: y otros s ndromes geri tricosMariano Monta a- lvarez** Instituto de Geriatr a. Institutos Nacionales de Salud. Se-cretar a de Salud. M n para correspondencia:Mariano Monta a- lvarezAv. San Fernando N m. 2, Puerta 2, Edificio 6, Col. Beli-sario Dom nguez Secci n XVI. Tlalpan 14080. M xico. Tel fono: + 52 (55) 55738686 ext. 301, 302, 303. Correo electr nico: 6 de Mayo del 2010 Aceptado con modificaciones: 15 de Junio del 2010 Revisi n - Punto de vistaRESUMEN. El envejecimiento se encuentra asociado a cambios en la reserva fisiol gica de cada rgano y sistema del cuerpo humano. Estos cambios se afectan negativamente si se encuentran asociados con mala nutrici n, sedenta-rismo, deficientes redes sociales y familiares, problemas cognitivos y control inadecuado de enfermedades cr nicas. El adulto mayor puede desarrollar un estado de vulnerabilidad o Fragilidad que incrementa el riesgo de sufrir discapa-cidad y dependencia si se ve expuesto a un evento estresante como una enfermedad aguda o cr nica descompensada.

2 Los s ndromes geri tricos son manifestaciones comunes de enfermedad en el adulto mayor y traducen la posible existencia de m ltiples enfermedades, muchas veces coincidentes entre ellos, por lo que requieren de un abordaje y manejo distinto al que suele aplicarse en adultos m s j venes. La identificaci n del deterioro funcional, la inconti-nencia urinaria, las ca das y el delirium como manifestaciones de otras enfermedades permitir n facilitar el manejo m dico al personal de los tres niveles de atenci n, as como la adquisici n de conceptos esenciales de la valoraci n geri trica para los estudiantes de pregrado y postgrado de medicina y carreras clave: Envejecimiento, Fragilidad , ca das, deterioro funcional, Aging is associated with changes in the physiological reserve of every organ and body system. These changes may be affected negatively if they are associated with poor nutrition, sedentary lifestyle, poor social and family networks, cognitive problems and inadequate control of chronic diseases.

3 Elderly people may develop a state of vulnerability or frailty that increases the risk of disability and dependence if they are exposed to a stressful event such as an acute disease or an exacerbated chronic disease. Geriatric syndromes are common manifestations of disease in the elderly, reflecting the possible existence of multiple diseases, often overlapping and requiring a different management approach than in younger adult patients. The identi-fication of functional decline, urinary incontinence, falls and delirium as manifestations of other diseases will facilitate the medical management at the three levels of attention and the acquisition of essential concepts of geriatric assessment for undergraduate students and postgraduate medical and related careers words: Aging, frailty, falls, functional decline, nLos adultos mayores suelen presentar manifes-taciones at picas de enfermedades que tambi n afectan a poblaciones m s j venes, lo que dificulta su diagn stico oportuno y tratamiento adecuado.

4 Los cambios en el funcionamiento de los diferen-tes rganos y sistemas asociados al envejecimien-to simplifican la respuesta del cuerpo humano a diferentes agentes agresores, por lo que m ltiples patolog as suelen manifestarse de forma indispensable que el personal m dico de los tres niveles de atenci n, as como los m dicos en formaci n, tanto de postgrado y de pregrado, cuen-ten con los conocimientos b sicos de estos cambios asociados al proceso de envejecimiento para que puedan detectar y manejar de forma oportuna las enfermedades en los adultos mayores, asegurando as una atenci n eficiente y de de aparatos y sistemasAl nacer, cada rgano y sistema del cuerpo huma-no cuenta con una capacidad m xima de funci n que habitualmente sobrepasa el rango necesario para que no se presente la enfermedad en el Residente67 Monta a- lvarez MVol. 5 N mero 2. Mayo-Agosto 2010 pp Como se observa en la figura 1, el enveje-cimiento habitual produce una disminuci n en la reserva funcional de cada sistema, generalmente a un nivel en el que no se manifiesta la enferme-dad y, en cambio, s se cuenta con capacidad para responder a situaciones de estr s como una enfer-medad aguda.

5 Sin embargo, las m ltiples comor-bilidades, la desnutrici n y una mala red familiar y social generan un proceso de envejecimiento acelerado o patol gico en el que la disminuci n en la reserva funcional de cada sistema alcanza un punto cr tico que ante cualquier situaci n de es-tr s pone en evidencia su discapacidad y en riesgo de muerte al el cuadro I se enlistan los cambios m s re-levantes en los diferentes rganos y sistemas que modifican la forma de presentaci n de las enferme-dades, as como las caracter sticas farmacocin ti-cas y farmacodin micas de los medicamentos. Los cambios en la composici n corporal, en la filtraci n glomerular a nivel renal y del metabolismo de fase I u oxidativo a nivel hep tico son los principales res-ponsables del desarrollo de reacciones adversas me-dicamentosas, situaci n que dificulta el tratamien-to farmacol gico en los adultos acuerdo con la teor a de envejecimiento de la red,2 el cuerpo humano es un sistema comple-jo capaz de producir una gran variedad de res-puestas en funci n del est mulo al que se vea expuesto; con el paso de los a os, los cambios producidos en la reserva fisiol gica simplifican el sistema, con lo que disminuye la variedad de res-puestas que pueden producirse de acuerdo con cada est mulo.

6 Esto se traduce en que m ltiples enfermedades se manifiestan de la misma forma, lo que dificulta la evaluaci n cl ndrome geri tricoS ndrome puede definirse como el conjunto de signos y s ntomas que caracterizan una enferme-dad. Sin embargo, esta definici n no se aplica al s ndrome geri trico, t rmino utilizado para el s n-toma o conjunto de s ntomas complejos con alta prevalencia en los adultos mayores resultantes de m ltiples enfermedades y factores de la figura 2 se esquematiza c mo m ltiples enfermedades cada una de ellas por diferentes mecanismos patog nicos , asociados a los cambios en la reserva funcional, se manifiestan por un mismo s ntoma. Esto puede ser explicado por la teor a conc ntrica interactiva de la enfermedad, en la cual distintos factores de riesgo, algunos de ellos actuando de forma sin rgica, convergen en un mismo proceso fisiopatol gico que culmina en una manifestaci n cl nica espec fica. Habitual-mente se pueden realizar intervenciones dirigidas al punto donde convergen diferentes factores de riesgo, para evitar la aparici n de la enfermedad.

7 Este proceso se diferencia de las teor as lineal y Envejecimientopatol gicoEnvejecimientonormal100%30%20%0%Rese rva funcionalDiscapacidad,fragilidadMuerte o p rdidafuncional severaFigura 1. Efectos del enve-jecimiento en la reserva fun-cional del cuerpo : Bortz y cols. J Gerontol 2002 (57) y otros s ndromes geri tricosVol. 5 N mero 2. Mayo-Agosto 2010 pp I. Principales cambios asociados al envejecimiento en el cuerpo asociados al envejecimiento Volumen corporal de agua Masa muscular magra Grasa abdominal y subcut nea Requerimientos energ ticos diariosRemodelaci n vascular: Grosor de la capa ntima arterial. Rigidez n arterial: Alteraci n en la regulaci n del tono vascular Producci n de xido n trico y sus efectos Presi n arterial sist lica Presi n arterial diast lica PostcargaCardiacos: Frecuencia cardiaca m xima Gasto cardiaco en esfuerzo Movimiento ciliar del epitelio bronquial Reflejo tus geno Percepci n de disnea Complianza pulmonar FEV1 y FVC (30 mL/a o en promedio) Presi n parcial de ox geno arterialCentral: Peso y volumen de predominio frontal N mero de neuronas y sinapsis en la sustancia grisCognici n: Velocidad de procesamiento de informaci n y respuesta Ejecuci n de operaciones mentales y preceptuales (atenci n, toma de decisiones)Perif rico: Velocidad de conducci n nerviosa N mero de placas neuromusculares N mero de conexiones nerviosas fuera de placaAut nomo.

8 Niveles plasm ticos de noradrenalina (disminuye su aclaramiento plasm tico) Expresi n de receptores cardiacos y vasculares para noradrenalina Masa renal a expensas de la corteza. Flujo sangu neo renal (10% por d cada despu s de los 50 a os) Depuraci n de creatinina (1 mL/min/a o despu s de los 50 a os) Producci n de saliva (s lo afecta a 25% de los adultos mayores) Vaciamiento g strico Secreci n de pepsina y cido clorh drico (s lo afecta a 20% de los adultos mayores) Enzimas microsomales hep ticas (citocromo P450 CYP3A). Fase I (oxidativa del metabolismo hep tico) rgano, aparato o sistemaCambios en la composici n corporal4 Sistema cardiovascular5,6 Aparato respiratorio7,8 Sistema nervioso9,10Ri n11 Aparato digestivo1269 Monta a- lvarez MVol. 5 N mero 2. Mayo-Agosto 2010 pp ntrica de la enfermedad. En la primera, un factor de riesgo condiciona una enfermedad espe-c fica, como el s ndrome de Down, que presenta un cuadro cl nico en la fase temprana y tard a de la enfermedad.

9 La segunda se produce por distin-tos factores de riesgo que, sin tener efecto sin r-gico entre ellos, convergen en el proceso fisiopato-l gico para producir una enfermedad; un ejemplo ser a la diabetes distintos factores de riesgo para que un adulto presente un s ndrome geri trico. En una revisi n sistem tica se identific que la edad avanzada, la presencia de deterioro cognitivo y funcional cr nico, as como evidencia de altera-ciones en la movilidad (ya sea por trastornos en la marcha o el equilibrio) se encontraban asocia-dos con un incremento en el riesgo de presentar lceras por presi n, incontinencia urinaria, ca -das y delirium. El riesgo se duplicaba con cada factor de riesgo que estaba presente en el Un estudio de cohorte prospectiva evalu a 972 personas en vida comunitaria con m s de 72 a os de edad durante un a o, identificando que la limitaci n f sica en miembros p lvicos (evaluada por la prueba ( Timed Up and GoK ), la disminuci n en la fuerza muscular de los M ltiples factores etiol gicosV as patog nicascoincidentesS ntoma nicoABEtiolog aPatog nesisCuadro cl nicoLinealConc ntricoConc ntricointeractivoFactor deriesgoEnfermedadtempranaEnfermedadtard aFactor de riesgoAFactor de riesgoBFactor de riesgoCFactor de riesgoAFactor de riesgoBFactor de riesgoCPunto deinter-venci n SINERGISMOF igura 2.)

10 Principios fisiopatol gicos de los s ndromes geri Fisiopatolog a de un s ndrome geri trico. B. Modelos te ricos de la : Modificados de Inouye SK, Studenski S, Tinneti ME, Kuchel y otros s ndromes geri tricosVol. 5 N mero 2. Mayo-Agosto 2010 pp tor cicos, la desaferentaci n sensorial y las alteraciones en el estado de nimo (depre-si n o ansiedad) incrementaban el riesgo de pre-sentar un s ndrome geri trico. Durante el a o de seguimiento, 16% de la poblaci n estudiada present incontinencia urinaria, 10% present al menos dos ca das y 20% present dependencia Algunos de los factores de riesgo en-contrados (velocidad en la marcha y fuerza mus-cular en miembros tor cicos) son considerados como criterios para el fenotipo utilizado para el diagn stico de Fragilidad , por lo que este estado de vulnerabilidad org nica puede ser el punto donde convergen los mecanismos fisiopatol gi-cos responsables de los s ndromes geri tricos.